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2026年1月 门诊病历质控 北京佑安医院
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1.
质控专家您的编号：
（从1到35）
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2.
质控专家您的姓名：
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3.
请输入您的质控日期：
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4.
您本月所质控的门诊病历所属科室编号：
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5.
您本月所质控的门诊病历所属科室编号所对应的二级科室名称：
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6.
您本月质控该科室几份门诊病例：
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7.
第一份门诊病历 患者编号：
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8.
第一份门诊病历 书写日期：
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9.
第一份门诊病历 书写医生姓名：
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10.
第一份门诊病历 属于复诊/初诊：
复诊病历
初诊病历
*
11.
复诊（一）、主诉标准：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及其部位、持续时间。 可描述为“因XX疾病复诊、复查等”）
1.缺主诉（单项否决）（-26）；2.主诉描述欠准确（-10）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
12.
复诊（二）、病史（同专业组、诊断明确、无新症状出现，可记录为“病 史同前”； 重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无药 物反应、有无新的症状出现等）
1.缺病史（-15）；2.病史与主诉相同（-10）；3.病史与主诉无关联、不相符（-10）；4.病史没有记录变化情况（-5）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
*
13.
复诊（三）、体格检查（记录原有阳性体征的变化、新出现的阳性体征和重要的阴性体征）
1.缺查体记录或必要的体格检查（-15）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
*
14.
复诊（四）、辅助检查（包括实验室、影像学和病理学等检查结果，重点记录阳性结果和有鉴别意义的阴性结果）
1.未记录有重要意义的检查结果（-15）；2.对检查结果引用不准确（-5/项）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
*
15.
复诊（五）、处理意见（1.记录所开各种检验及影像学等检查项目；2.记录所采取的各种治疗措施；3.处方应有药物名称、剂量及用法；4.出具诊断证明书等医疗证明文书时，要将其内容记录在病历里；5.记录向患者及家属交待的重要注意事项；6.处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求）
1.缺处理记录（单项否决）（-26）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
16.
复诊（六）、诊断（书写复诊后的临床诊断）
1.缺诊断（单项否决）（-26）；2.诊断名称书写不全或不规范（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
17.
复诊（七）、医师签名（病历记录必须有接诊医师签名；字迹清楚可识别）
1缺医师签名（单项否决）（-26）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
18.
初诊（一）、主诉（简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及其部位、持续时间）
1.缺主诉（单项否决）（-26）；2.主诉无时间（-15）；3.主诉与诊断无关联（-15）4.主诉描述欠准确（-10）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
19.
初诊（二）、病史（现病史必须与主诉相关相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，有必需的鉴别诊断资料）
1.缺现病史（单项否决）（-26）；2.病史与主诉相同（-15）；3.病史与主诉无关联、不相符（-15）；4.缺重要鉴别诊断资料（-5）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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20.
初诊（三）、既往史（记录重要的或与本次诊疗疾病相关的既往病史，记录过敏史及其它重要的个人史、生育史、家族史）
1.缺既往史（-15）；2.既往史或其它病史记录有较大缺欠（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
*
21.
初诊（四）、辅助检查（包括实验室、影像学和病理学等检查结果，重点记录阳性结果和有鉴别意义的阴性结果）
1.未记录有重要意义的检查结果（-5/项）；2.对检查结果引用不准确（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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22.
初诊（五）、体格检查（根据患者病情需要测量体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp），查一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况。重点书写与本次诊疗疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）
1.缺查体记录或必要的体格检查（-15）；2.记录不准确或有遗漏，阳性体征未按要求进行描述（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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23.
初诊（六）、处理意见（1.记录所开各种检验及影像学等检查项目；2.记录所采取的各种治疗措施；3.处方应有药物名称、剂量及用法；4.出具诊断证明书等医疗证明文书时，要将其内容记录在病历里；5.记录向患者及家属交待的重要注意事项；6.处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求）
1.缺处理记录（单项否决）（-26）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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24.
初诊（七）、诊断（1.已明确的疾病应规范写出诊断名称，已明确的临床病理分型要写出；2.未明确诊断的应写待查，并在待查下面写出考虑可能性大的诊断）
1.缺诊断（单项否决）（-26）；2.诊断名称书写不全或不规范（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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25.
初诊（八）、医师签名（病历记录必须有接诊医师签名；字迹清楚可识别）
缺医师签名（单项否决）（-26）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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26.
第一份门诊病历共减分：
（注意：填写扣分总和，超过100分的填写“100”，不填写默认扣分为“0”）
*
27.
第一份门诊病历实际得分：
（注意：填写门诊病历实际得分，低于0分的填写“0”，不填写默认扣分为“100”）
（最大值100）
*
28.
第一份门诊病历级别：
甲级（≥90分）
乙级（≥75份且＜90份）
丙级（＜75分）
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29.
第二份门诊病历 患者编号：
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30.
第二份门诊病历 书写日期：
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31.
第二份门诊病历 书写医生姓名：
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32.
第二份门诊病历 属于复诊/初诊：
复诊病历
初诊病历
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33.
复诊（一）、主诉标准：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及其部位、持续时间。 可描述为“因XX疾病复诊、复查等”）
1.缺主诉（单项否决）（-26）；2.主诉描述欠准确（-10）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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34.
复诊（二）、病史（同专业组、诊断明确、无新症状出现，可记录为“病 史同前”； 重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无药 物反应、有无新的症状出现等）
1.缺病史（-15）；2.病史与主诉相同（-10）；3.病史与主诉无关联、不相符（-10）；4.病史没有记录变化情况（-5）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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35.
复诊（三）、体格检查（记录原有阳性体征的变化、新出现的阳性体征和重要的阴性体征）
1.缺查体记录或必要的体格检查（-15）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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36.
复诊（四）、辅助检查（包括实验室、影像学和病理学等检查结果，重点记录阳性结果和有鉴别意义的阴性结果）
1.未记录有重要意义的检查结果（-15）；2.对检查结果引用不准确（-5/项）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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37.
复诊（五）、处理意见（1.记录所开各种检验及影像学等检查项目；2.记录所采取的各种治疗措施；3.处方应有药物名称、剂量及用法；4.出具诊断证明书等医疗证明文书时，要将其内容记录在病历里；5.记录向患者及家属交待的重要注意事项；6.处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求）
1.缺处理记录（单项否决）（-26）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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38.
复诊（六）、诊断（书写复诊后的临床诊断）
1.缺诊断（单项否决）（-26）；2.诊断名称书写不全或不规范（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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39.
复诊（七）、医师签名（病历记录必须有接诊医师签名；字迹清楚可识别）
1缺医师签名（单项否决）（-26）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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40.
初诊（一）、主诉（简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及其部位、持续时间）
1.缺主诉（单项否决）（-26）；2.主诉无时间（-15）；3.主诉与诊断无关联（-15）4.主诉描述欠准确（-10）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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41.
初诊（二）、病史（现病史必须与主诉相关相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，有必需的鉴别诊断资料）
1.缺现病史（单项否决）（-26）；2.病史与主诉相同（-15）；3.病史与主诉无关联、不相符（-15）；4.缺重要鉴别诊断资料（-5）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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42.
初诊（三）、既往史（记录重要的或与本次诊疗疾病相关的既往病史，记录过敏史及其它重要的个人史、生育史、家族史）
1.缺既往史（-15）；2.既往史或其它病史记录有较大缺欠（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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43.
初诊（四）、辅助检查（包括实验室、影像学和病理学等检查结果，重点记录阳性结果和有鉴别意义的阴性结果）
1.未记录有重要意义的检查结果（-5/项）；2.对检查结果引用不准确（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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44.
初诊（五）、体格检查（根据患者病情需要测量体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp），查一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况。重点书写与本次诊疗疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）
1.缺查体记录或必要的体格检查（-15）；2.记录不准确或有遗漏，阳性体征未按要求进行描述（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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45.
初诊（六）、处理意见（1.记录所开各种检验及影像学等检查项目；2.记录所采取的各种治疗措施；3.处方应有药物名称、剂量及用法；4.出具诊断证明书等医疗证明文书时，要将其内容记录在病历里；5.记录向患者及家属交待的重要注意事项；6.处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求）
1.缺处理记录（单项否决）（-26）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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46.
初诊（七）、诊断（1.已明确的疾病应规范写出诊断名称，已明确的临床病理分型要写出；2.未明确诊断的应写待查，并在待查下面写出考虑可能性大的诊断）
1.缺诊断（单项否决）（-26）；2.诊断名称书写不全或不规范（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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47.
初诊（八）、医师签名（病历记录必须有接诊医师签名；字迹清楚可识别）
缺医师签名（单项否决）（-26）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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48.
第二份门诊病历共减分：
（注意：填写扣分总和，超过100分的填写“100”，不填写默认扣分为“0”）
（最大值100）
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49.
第二份门诊病历实际得分：
（注意：填写门诊病历实际得分，低于0分的填写“0”，不填写默认扣分为“100”）
（最大值100）
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50.
第二份门诊病历级别：
甲级（≥90分）
乙级（≥75份且＜90份）
丙级（＜75分）
*
51.
第三份门诊病历 患者编号：
*
52.
第三份门诊病历 书写日期：
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53.
第三份门诊病历 书写医生姓名：
*
54.
第三份门诊病历 属于复诊/初诊：
复诊病历
初诊病历
*
55.
复诊（一）、主诉标准：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及其部位、持续时间。 可描述为“因XX疾病复诊、复查等”）
1.缺主诉（单项否决）（-26）；2.主诉描述欠准确（-10）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
56.
复诊（二）、病史（同专业组、诊断明确、无新症状出现，可记录为“病 史同前”； 重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无药 物反应、有无新的症状出现等）
1.缺病史（-15）；2.病史与主诉相同（-10）；3.病史与主诉无关联、不相符（-10）；4.病史没有记录变化情况（-5）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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57.
复诊（三）、体格检查（记录原有阳性体征的变化、新出现的阳性体征和重要的阴性体征）
1.缺查体记录或必要的体格检查（-15）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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58.
复诊（四）、辅助检查（包括实验室、影像学和病理学等检查结果，重点记录阳性结果和有鉴别意义的阴性结果）
1.未记录有重要意义的检查结果（-15）；2.对检查结果引用不准确（-5/项）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
*
59.
复诊（五）、处理意见（1.记录所开各种检验及影像学等检查项目；2.记录所采取的各种治疗措施；3.处方应有药物名称、剂量及用法；4.出具诊断证明书等医疗证明文书时，要将其内容记录在病历里；5.记录向患者及家属交待的重要注意事项；6.处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求）
1.缺处理记录（单项否决）（-26）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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60.
复诊（六）、诊断（书写复诊后的临床诊断）
1.缺诊断（单项否决）（-26）；2.诊断名称书写不全或不规范（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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61.
复诊（七）、医师签名（病历记录必须有接诊医师签名；字迹清楚可识别）
1缺医师签名（单项否决）（-26）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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62.
初诊（一）、主诉（简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及其部位、持续时间）
1.缺主诉（单项否决）（-26）；2.主诉无时间（-15）；3.主诉与诊断无关联（-15）4.主诉描述欠准确（-10）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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63.
初诊（二）、病史（现病史必须与主诉相关相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，有必需的鉴别诊断资料）
1.缺现病史（单项否决）（-26）；2.病史与主诉相同（-15）；3.病史与主诉无关联、不相符（-15）；4.缺重要鉴别诊断资料（-5）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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64.
初诊（三）、既往史（记录重要的或与本次诊疗疾病相关的既往病史，记录过敏史及其它重要的个人史、生育史、家族史）
1.缺既往史（-15）；2.既往史或其它病史记录有较大缺欠（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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65.
初诊（四）、辅助检查（包括实验室、影像学和病理学等检查结果，重点记录阳性结果和有鉴别意义的阴性结果）
1.未记录有重要意义的检查结果（-5/项）；2.对检查结果引用不准确（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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66.
初诊（五）、体格检查（根据患者病情需要测量体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp），查一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况。重点书写与本次诊疗疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）
1.缺查体记录或必要的体格检查（-15）；2.记录不准确或有遗漏，阳性体征未按要求进行描述（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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67.
初诊（六）、处理意见（1.记录所开各种检验及影像学等检查项目；2.记录所采取的各种治疗措施；3.处方应有药物名称、剂量及用法；4.出具诊断证明书等医疗证明文书时，要将其内容记录在病历里；5.记录向患者及家属交待的重要注意事项；6.处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求）
1.缺处理记录（单项否决）（-26）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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68.
初诊（七）、诊断（1.已明确的疾病应规范写出诊断名称，已明确的临床病理分型要写出；2.未明确诊断的应写待查，并在待查下面写出考虑可能性大的诊断）
1.缺诊断（单项否决）（-26）；2.诊断名称书写不全或不规范（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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69.
初诊（八）、医师签名（病历记录必须有接诊医师签名；字迹清楚可识别）
缺医师签名（单项否决）（-26）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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70.
第三份门诊病历共减分：
（注意：填写扣分总和，超过100分的填写“100”，不填写默认扣分为“0”）
（最大值100）
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71.
第三份门诊病历实际得分：
（注意：填写门诊病历实际得分，低于0分的填写“0”，不填写默认扣分为“100”）
（最大值100）
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72.
第三份门诊病历级别：
甲级（≥90分）
乙级（≥75份且＜90份）
丙级（＜75分）
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73.
第四份门诊病历 患者编号：
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74.
第四份门诊病历 书写日期：
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75.
第四份门诊病历 书写医生姓名：
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76.
第四份门诊病历 属于复诊/初诊：
复诊病历
初诊病历
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77.
复诊（一）、主诉标准：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及其部位、持续时间。 可描述为“因XX疾病复诊、复查等”）
1.缺主诉（单项否决）（-26）；2.主诉描述欠准确（-10）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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78.
复诊（二）、病史（同专业组、诊断明确、无新症状出现，可记录为“病 史同前”； 重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无药 物反应、有无新的症状出现等）
1.缺病史（-15）；2.病史与主诉相同（-10）；3.病史与主诉无关联、不相符（-10）；4.病史没有记录变化情况（-5）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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79.
复诊（三）、体格检查（记录原有阳性体征的变化、新出现的阳性体征和重要的阴性体征）
1.缺查体记录或必要的体格检查（-15）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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80.
复诊（四）、辅助检查（包括实验室、影像学和病理学等检查结果，重点记录阳性结果和有鉴别意义的阴性结果）
1.未记录有重要意义的检查结果（-15）；2.对检查结果引用不准确（-5/项）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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81.
复诊（五）、处理意见（1.记录所开各种检验及影像学等检查项目；2.记录所采取的各种治疗措施；3.处方应有药物名称、剂量及用法；4.出具诊断证明书等医疗证明文书时，要将其内容记录在病历里；5.记录向患者及家属交待的重要注意事项；6.处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求）
1.缺处理记录（单项否决）（-26）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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82.
复诊（六）、诊断（书写复诊后的临床诊断）
1.缺诊断（单项否决）（-26）；2.诊断名称书写不全或不规范（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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83.
复诊（七）、医师签名（病历记录必须有接诊医师签名；字迹清楚可识别）
1缺医师签名（单项否决）（-26）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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84.
初诊（一）、主诉（简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及其部位、持续时间）
1.缺主诉（单项否决）（-26）；2.主诉无时间（-15）；3.主诉与诊断无关联（-15）4.主诉描述欠准确（-10）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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85.
初诊（二）、病史（现病史必须与主诉相关相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，有必需的鉴别诊断资料）
1.缺现病史（单项否决）（-26）；2.病史与主诉相同（-15）；3.病史与主诉无关联、不相符（-15）；4.缺重要鉴别诊断资料（-5）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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86.
初诊（三）、既往史（记录重要的或与本次诊疗疾病相关的既往病史，记录过敏史及其它重要的个人史、生育史、家族史）
1.缺既往史（-15）；2.既往史或其它病史记录有较大缺欠（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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87.
初诊（四）、辅助检查（包括实验室、影像学和病理学等检查结果，重点记录阳性结果和有鉴别意义的阴性结果）
1.未记录有重要意义的检查结果（-5/项）；2.对检查结果引用不准确（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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88.
初诊（五）、体格检查（根据患者病情需要测量体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp），查一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况。重点书写与本次诊疗疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）
1.缺查体记录或必要的体格检查（-15）；2.记录不准确或有遗漏，阳性体征未按要求进行描述（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
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89.
初诊（六）、处理意见（1.记录所开各种检验及影像学等检查项目；2.记录所采取的各种治疗措施；3.处方应有药物名称、剂量及用法；4.出具诊断证明书等医疗证明文书时，要将其内容记录在病历里；5.记录向患者及家属交待的重要注意事项；6.处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求）
1.缺处理记录（单项否决）（-26）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
90.
初诊（七）、诊断（1.已明确的疾病应规范写出诊断名称，已明确的临床病理分型要写出；2.未明确诊断的应写待查，并在待查下面写出考虑可能性大的诊断）
1.缺诊断（单项否决）（-26）；2.诊断名称书写不全或不规范（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
91.
初诊（八）、医师签名（病历记录必须有接诊医师签名；字迹清楚可识别）
缺医师签名（单项否决）（-26）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
92.
第四份门诊病历共减分：
（注意：填写扣分总和，超过100分的填写“100”，不填写默认扣分为“0”）
（最大值100）
*
93.
第四份门诊病历实际得分：
（注意：填写门诊病历实际得分，低于0分的填写“0”，不填写默认扣分为“100”）
（最大值100）
*
94.
第四份门诊病历级别：
甲级（≥90分）
乙级（≥75份且＜90份）
丙级（＜75分）
*
95.
第五份门诊病历 患者编号：
*
96.
第五份门诊病历 书写日期：
*
97.
第五份门诊病历 书写医生姓名：
*
98.
第五份门诊病历 属于复诊/初诊：
复诊病历
初诊病历
*
99.
复诊（一）、主诉标准：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及其部位、持续时间。 可描述为“因XX疾病复诊、复查等”）
1.缺主诉（单项否决）（-26）；2.主诉描述欠准确（-10）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
100.
复诊（二）、病史（同专业组、诊断明确、无新症状出现，可记录为“病 史同前”； 重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无药 物反应、有无新的症状出现等）
1.缺病史（-15）；2.病史与主诉相同（-10）；3.病史与主诉无关联、不相符（-10）；4.病史没有记录变化情况（-5）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
*
101.
复诊（三）、体格检查（记录原有阳性体征的变化、新出现的阳性体征和重要的阴性体征）
1.缺查体记录或必要的体格检查（-15）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
*
102.
复诊（四）、辅助检查（包括实验室、影像学和病理学等检查结果，重点记录阳性结果和有鉴别意义的阴性结果）
1.未记录有重要意义的检查结果（-15）；2.对检查结果引用不准确（-5/项）。
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
*
103.
复诊（五）、处理意见（1.记录所开各种检验及影像学等检查项目；2.记录所采取的各种治疗措施；3.处方应有药物名称、剂量及用法；4.出具诊断证明书等医疗证明文书时，要将其内容记录在病历里；5.记录向患者及家属交待的重要注意事项；6.处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求）
1.缺处理记录（单项否决）（-26）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
104.
复诊（六）、诊断（书写复诊后的临床诊断）
1.缺诊断（单项否决）（-26）；2.诊断名称书写不全或不规范（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
105.
复诊（七）、医师签名（病历记录必须有接诊医师签名；字迹清楚可识别）
1缺医师签名（单项否决）（-26）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
106.
初诊（一）、主诉（简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及其部位、持续时间）
1.缺主诉（单项否决）（-26）；2.主诉无时间（-15）；3.主诉与诊断无关联（-15）4.主诉描述欠准确（-10）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
107.
初诊（二）、病史（现病史必须与主诉相关相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，有必需的鉴别诊断资料）
1.缺现病史（单项否决）（-26）；2.病史与主诉相同（-15）；3.病史与主诉无关联、不相符（-15）；4.缺重要鉴别诊断资料（-5）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
108.
初诊（三）、既往史（记录重要的或与本次诊疗疾病相关的既往病史，记录过敏史及其它重要的个人史、生育史、家族史）
1.缺既往史（-15）；2.既往史或其它病史记录有较大缺欠（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
*
109.
初诊（四）、辅助检查（包括实验室、影像学和病理学等检查结果，重点记录阳性结果和有鉴别意义的阴性结果）
1.未记录有重要意义的检查结果（-5/项）；2.对检查结果引用不准确（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
*
110.
初诊（五）、体格检查（根据患者病情需要测量体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp），查一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况。重点书写与本次诊疗疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）
1.缺查体记录或必要的体格检查（-15）；2.记录不准确或有遗漏，阳性体征未按要求进行描述（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值15）
*
111.
初诊（六）、处理意见（1.记录所开各种检验及影像学等检查项目；2.记录所采取的各种治疗措施；3.处方应有药物名称、剂量及用法；4.出具诊断证明书等医疗证明文书时，要将其内容记录在病历里；5.记录向患者及家属交待的重要注意事项；6.处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求）
1.缺处理记录（单项否决）（-26）；2.记录不准确或有遗漏（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
112.
初诊（七）、诊断（1.已明确的疾病应规范写出诊断名称，已明确的临床病理分型要写出；2.未明确诊断的应写待查，并在待查下面写出考虑可能性大的诊断）
1.缺诊断（单项否决）（-26）；2.诊断名称书写不全或不规范（-5/项）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
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113.
初诊（八）、医师签名（病历记录必须有接诊医师签名；字迹清楚可识别）
缺医师签名（单项否决）（-26）
（注意：直接填写扣分分值，不填写默认扣分为“0”）
（最大值26）
*
114.
第五份门诊病历共减分：
（注意：填写扣分总和，超过100分的填写“100”，不填写默认扣分为“0”）
（最大值100）
*
115.
第五份门诊病历实际得分：
（注意：填写门诊病历实际得分，低于0分的填写“0”，不填写默认扣分为“100”）
（最大值100）
*
116.
第五份门诊病历级别：
甲级（≥90分）
乙级（≥75份且＜90份）
丙级（＜75分）
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2026年1月 门诊病历质控 北京佑安医院
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