老年人心理健康状况调查问卷

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1.
您的性别:
A. 男
B. 女
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2.
 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
D
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3.
您的居住情况:
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
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4.
您的经济来源（可多选）:【多选题】
A. 退休金
B. 子女赡养
C. 政府补贴
D. 其他
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5.
 近一个月，您是否经常感到开心?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
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6.
近一个月，您是否经常感到孤独?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
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7.
 您通常入睡情况如何?
A. 很快入睡（15分钟内）
B. 较快入睡（15-30分钟）
C. 较难入睡（30-60分钟）
D. 很难入睡（60分钟以上）
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8.
您对自己的睡眠质量满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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9.
您是否经常参与社交活动（如聊天、下棋等）?
A. 每天
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 每月1-2次
E. 很少或从不
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10.
 您对自己的身体状况和生活状态是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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11.
您对当前养老服务行业的认可程度？
非常认可
认可
一般
非常不认可
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12.
您平均每周与家人，朋友或邻居社交次数
0次
1-2次
3-5次
3-10次
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13.
老年人平时的娱乐活动【多选题】
棋牌
锻炼
广场舞
看书
聊天
看电视
听广播
其他
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14.
希望怎么改善心情【多选题】
家人陪伴
参加活动
诉说
学习新鲜事 如互联网
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15.
您是否有这些疾病？【多选题】
三高
糖尿病
冠心病 心绞痛
慢性支气管炎
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