单抗治疗一年后症状回顾
问卷说明
患者您好，此次问卷目的是想让您回忆接受
单抗治疗一年
后的大体症状，以期来评估您治疗期间的长程疗效，非常感谢您的配合！
开始作答
手机扫描二维码答题
00:00:00
单抗治疗一年后症状回顾
录音中...
*
1.
患者姓名
*
2.
VAS：接受
单抗治疗到
一年
这个节点
时的总体症状分数（向右滑动按钮显示您的分数，无症状向左滑动至0）
0 分= 无（症状不存在）
1-3分= 轻度（体征/症状明确存在但意识最低;容易耐受）
4-6分=中度（明确意识到令人烦恼但可以忍受的体征/症状）
7-10分=严重（体征/症状难以忍受）
无症状(0)
症状严重(10)
*
3.
嗅觉测试自评分:在
单抗治疗到
一年
这个节点，您的嗅觉丧失程度（向右动按钮显示您的分数，嗅觉无异常向左滑动至0）
0 分= 嗅觉无异常
1-3分= 轻度（可以辨别部分常见气味，但需要靠近气味源且需集中注意力去闻，嗅觉较正常情况明显减退。）
4-6分=中度（能轻微闻到一些强烈气味，但无法辨别具体是什么气味，且对气味的感知很模糊）
7-10分=重度（完全无法闻到任何气味，如常见的香水味、花香、食物的气味等均无感知）
无异常(0)
完全丧失(10)
*
4.
Snot-22评分（鼻腔鼻窦结局测试22(SNOT-22)中文版）
下面您将看到一系列鼻窦炎导致的症状以及社会或情绪方面的影响，我们想深入了解这些问题，请您尽自己最大的能力回答每一个问题。回答无所谓对与错，只有您才能为我们提供这种信息，您所有的回答，必须与自己的鼻窦炎有一定联系，请根据您
单抗治疗到
一年
这个节点经历的情况，对下列问题做出选择，谢谢您的参与，如有疑虑，请直接询问我们医务人员。
无任何困扰
很轻度的困扰
轻度的困扰
中度的困扰
重度的困扰
极重度的困扰
1、需要擤鼻涕
1、需要擤鼻涕
2、打喷嚏
2、打喷嚏
3、流清鼻涕
3、流清鼻涕
4、咳嗽
4、咳嗽
5、鼻涕倒流（流到咽喉）
5、鼻涕倒流（流到咽喉）
6、流脓鼻涕
6、流脓鼻涕
7、嗅觉或味觉减退
7、嗅觉或味觉减退
8、鼻塞或鼻充血
8、鼻塞或鼻充血
9、耳闷胀感
9、耳闷胀感
10、头昏
10、头昏
无任何困扰
很轻度的困扰
轻度的困扰
中度的困扰
重度的困扰
极重度的困扰
11、耳痛
11、耳痛
12、头面部疼痛或压迫感
12、头面部疼痛或压迫感
13、难以入睡
13、难以入睡
14、半夜容易苏醒
14、半夜容易苏醒
15、夜间睡眠质量不好
15、夜间睡眠质量不好
16、睡醒后觉得累
16、睡醒后觉得累
17、疲倦
17、疲倦
18、工作效率下降
18、工作效率下降
19、注意力不集中
19、注意力不集中
20、沮丧、焦躁、易怒
20、沮丧、焦躁、易怒
21、忧虑
21、忧虑
22、感到不安或难堪
22、感到不安或难堪
*
5.
请回忆
单抗治疗到
一年
这个节点时，是否还是使用过以下药物控制您的鼻炎症状，本题为多选题，请至少选填一项。
【请选择1
-
10项】
未使用药物控制症状
鼻喷抗组胺药(依巴斯汀、氮卓斯汀)，或口服抗组胺药(盐酸左西替利嗪、地氯雷他定)
鼻喷激素(布地奈德，曲安奈德，糠酸莫米松，丙酸氟替卡松)
口服激素(泼尼松片，甲泼尼龙，地塞米松)
白三烯受体拮抗剂（孟鲁斯特）
鼻用减充血剂（麻黄碱、盐酸羟甲唑啉、盐酸赛洛唑啉）
抗胆碱药物（必立汀苯环喹溴铵、异丙托溴铵）
肥大细胞稳定剂（如色苷酸钠）
抗生素
其他（请填写在下方输入框内）
*
6.
基于上述的回忆，请选择最符合您
单抗治疗到
一年
这个节点药物使用的选项题型
未用以下药物控制症状
没有使用任何激素类药物，只局部使用或口服了抗组胺药物
无论是否使用了抗组胺药，都使用了鼻喷激素控制症状
无论是否使用抗组胺药或鼻喷激素，都口服皮质醇激素控制症状
*
7.
在过去一年接受单抗治疗期间，您是否出现过任何不适或异常反应?
无
有
*
8.
请简要描述一下您的不良反应
*
9.
不适症状主要出现于哪个时段?
注射当时
注射后24小时
注射后数天
多次治疗后反复出现
*
10.
总体严重程度如何?
轻微，可耐受，不影响治疗
中度，影响生活，但未因此停药
重度，无法耐受，需停药或就医
*
11.
出现不适后您通常如何处理?
不处理，自行缓解
自行用药对症缓解
暂停/推迟一次治疗
前往医院处理
*
12.
您认为上述症状与单抗治疗的关系?
无关
可能有关
很可能有关
肯定有关
*
13.
过去一年因不良反应影响治疗的次数?
无影响
1次
2次及以上
字体大小
单抗治疗一年后症状回顾
复制
