幼小儿童中医体质辩识评估表

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1.
基本信息：
儿童姓名：
儿童姓名：
评估护士
评估护士
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2.
班级
婴1班
婴2班
婴3班
托1班
托2班
托3班
托5班
学步1班
学步2班
小班
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3.
主诉【多选题】
偶有咳嗽，咳痰
鼻塞、流涕
大便不正常
睡眠不安
汗多
调理脾胃
腹胀、积食
其他
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4.
望诊-面色
红润
苍白
萎黄
潮红
青暗（鼻周/眼周）
其他
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5.
望诊-舌色
淡红
淡白
红
绛红
有瘀点
不配合
其他
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6.
望诊-舌苔
薄白
白厚
黄腻
少苔/剥落苔
不配合
其他
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7.
望诊-舌形
大小适中，柔软灵活
胖大齿痕
瘦小
芒刺
不配合
其他
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8.
闻诊-声音
正常
洪亮
低弱
嘶哑
频繁清嗓（肺热）
其他
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9.
闻诊-气味【多选题】
正常
口臭（湿热/积食）
汗味酸臭
大便酸腐味（乳食内积）
其他
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10.
问诊-饮食【多选题】
正常
偏食肉类
嗜甜食
喜冷饮
腹胀嗳气
呕吐未消化食物
其他
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11.
问诊-睡眠【多选题】
正常
磨牙
趴睡
蜷缩睡
盗汗
入睡困难
睡不安稳
易惊醒
流涎（脾虚湿盛）
其他
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12.
问诊-大便【多选题】
正常
酸臭
羊屎状
粘马桶
完谷不化
稀烂便
便秘
腹泻
其他
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13.
问诊——小便:
正常
清长
短黄
其他
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14.
切诊【多选题】
脉诊（3岁以上配合儿童）
正常
脉浮（表证）
脉沉细（虚证）
脉滑数（湿热）
指纹诊（3岁以下）
风关淡红（正常）
气关紫滞（积热）
命关青紫（重症）
其他
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15.
触诊:【多选题】
正常
手心热（阴虚/积食）
部胀满拒按
四肢凉
其他
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16.
护理原则:【多选题】
健脾益肺
消食导滞
益气止汗
止咳化痰
健脾止泻
镇静安神
温肺散寒
其他
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17.
护理方案【多选题】
护理方案—小儿推拿
保健推拿
咳嗽推拿
发热推拿
便秘推拿
腹泻推拿
呕吐推拿
积滞推拿
鼻炎推拿
捏脊
其它
护理方案—穴位贴敷
天突
膻中
肺腧
神阙
中脘
足三里
其他
护理方案—脐灸
护理方案—耳穴压豆
护理方案—吸痧走罐
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18.
保健指导—饮食指导【多选题】
合理喂养
少量多餐
饮食宜温宜软
少肉
其他
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19.
保健指导—生活指导【多选题】
注意腹部保暖
避风寒
其他
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20.
保健指导—运动指导【多选题】
多晒太阳
适量运动
其他
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21.
效果评价
良好
一般
差
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