66.3.5班信息调查表

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1.
姓名
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2.
民族
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3.
家庭详细地址（（具体到*小区*号楼*单元*室））
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4.
父亲姓名
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5.
工作单位
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6.
职务
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7.
联系电话
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8.
母亲姓名
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9.
工作单位
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10.
职务
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11.
联系电话
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12.
有无特异体质，身体是否有疾病
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13.
是否单亲家庭
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14.
亲子关系是否紧张
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15.
有无心理异常情况
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16.
是否租房居住
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17.
有无不能参加的活动
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18.
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