康复科疗区护理质量监测指标及评价标准（一级质控）

检查者

刘静（核心制度、护理质量管理）

任红雪(急救药品、药品仪器设备）

韩佳琪（跌倒/压力性损伤、院感）

桂嘉欢（责任制整体护理、护理文件)

纪新宇（危重症、管路）

被检查者：

韩佳琪

任红雪

桂嘉欢

纪新宇

日期：



危重症质量改进小组质控项目【多选题】

重症患者管理

ISBAR交接班管理

请选择需要评价的查检指标【多选题】

监护仪报警范围设置及处理正确率

专科护理风险评估正确率

留置尿管患者尿道口/会阴区清洁合格率

吸痰护理合格率

口腔护理合格率

半卧位落实合格率

气囊压力合格率

呼吸机外管路湿化合格率

呼吸机冷凝水管路合格率

监护仪报警范围设置及处理正确率

	达标	不达标
①知晓患者监护仪监护指标波动范围
①知晓患者监护仪监护指标波动范围
②监护仪报警范围设置准确
②监护仪报警范围设置准确
③报警及时应答
③报警及时应答

专科护理风险评估正确率

	达标	不达标
①知晓患者专科护理风险评估项目
①知晓患者专科护理风险评估项目
②知晓患者专科护理风险评估结果为高风险的项目
②知晓患者专科护理风险评估结果为高风险的项目
③专科护理风险评估正确,措施合理落实到位
③专科护理风险评估正确,措施合理落实到位

留置尿管患者尿道口/会阴区清洁合格率

	达标	不达标
①应每日使用清水或生理盐水对尿道口周围区域及导尿管表面进行日常清洁
①应每日使用清水或生理盐水对尿道口周围区域及导尿管表面进行日常清洁
②导尿管污染时，及时清洁会阴部
②导尿管污染时，及时清洁会阴部
③会阴区干净无异味，尿道口无分泌物
③会阴区干净无异味，尿道口无分泌物

10.

吸痰护理合格率

	达标	不达标
①吸痰前评估指征，按需吸痰
①吸痰前评估指征，按需吸痰
②吸痰操作符合流程规范
②吸痰操作符合流程规范

11.

口腔护理合格率

	达标	不达标
①检查口腔护理情况
①检查口腔护理情况
②常规患者每日口腔护理次数≥2次，上机患者6-8小时一次
②常规患者每日口腔护理次数≥2次，上机患者6-8小时一次
③使用生理盐水/0.12%氯已定漱口液等进行口腔冲洗/擦洗
③使用生理盐水/0.12%氯已定漱口液等进行口腔冲洗/擦洗
④每次口腔护理更换清洁牙垫、寸带
④每次口腔护理更换清洁牙垫、寸带

12.

半卧位落实合格率

	达标	不达标
①无床头抬高禁忌患者床头抬高30°-50°
①无床头抬高禁忌患者床头抬高30°-50°
②患者卧位舒适
②患者卧位舒适

13.

气囊压力合格率

	达标	不达标
①每6-8小时测一次气囊压
①每6-8小时测一次气囊压
②使用气囊测压表进行测量，气管插管或气管切开导管气囊压力25～30cmH₂O为合格）
②使用气囊测压表进行测量，气管插管或气管切开导管气囊压力25～30cmH₂O为合格）

14.

呼吸机外管路湿化合格率

	达标	不达标
①呼吸机湿化水不低于湿化罐最低水位线
①呼吸机湿化水不低于湿化罐最低水位线
②呼吸机湿化器开启，根据患者痰液分度进行调节
②呼吸机湿化器开启，根据患者痰液分度进行调节

15.

呼吸机冷凝水管路合格率

	达标	不达标
①积水杯内冷凝水不超过1/2满
①积水杯内冷凝水不超过1/2满
②积水杯内无可见痰液等污物
②积水杯内无可见痰液等污物
③呼吸机患者出口位于外管路最高点，无冷凝水回流
③呼吸机患者出口位于外管路最高点，无冷凝水回流

16.

请选择需要评价的查检指标【多选题】

ISBAR交接班执行率

ISBAR交接班合格率

17.

ISBAR交接班执行率

	达标	不达标
①有ISBAR交接班制度
①有ISBAR交接班制度
②有ISBAR交接记录单
②有ISBAR交接记录单
③按照ISBAR交班进行交接
③按照ISBAR交班进行交接

18.

ISBAR交接班合格率

	达标	不达标
①现状介绍清晰全面
①现状介绍清晰全面
②高风险护理评估准确
②高风险护理评估准确
③专科疾病阳性症状体征评估准确
③专科疾病阳性症状体征评估准确
④护理诊断正确(至少2项护理诊断)
④护理诊断正确(至少2项护理诊断)
⑤护理措施有针对性且有效
⑤护理措施有针对性且有效
⑥交接有序，沟通有效，准确使用医学术语，体现专科观察护理要点
⑥交接有序，沟通有效，准确使用医学术语，体现专科观察护理要点
⑦交接班过程注意患者隐私，体现人文关怀
⑦交接班过程注意患者隐私，体现人文关怀
⑧交接班内容满足专科护理需求
⑧交接班内容满足专科护理需求

20.

护士分管患者能级对应合格率

	达标	不达标
①高年资护士负责复杂、疑难患者
①高年资护士负责复杂、疑难患者
②低年资护士负责病情相对较轻患者
②低年资护士负责病情相对较轻患者

21.

责任护士知晓患者病情合格率

	达标	不达标
①责任护士要知晓患者的一般信息
①责任护士要知晓患者的一般信息
②责任护士要知晓患者的主要诊断
②责任护士要知晓患者的主要诊断
③责任护士要知晓患者的主要病情
③责任护士要知晓患者的主要病情
④责任护士要知晓患者的治疗经过
④责任护士要知晓患者的治疗经过
⑤责任护士要知晓患者的护理情况
⑤责任护士要知晓患者的护理情况
⑥责任护士要知晓患者的饮食情况
⑥责任护士要知晓患者的饮食情况
⑦责任护士要知晓患者的排泄情况
⑦责任护士要知晓患者的排泄情况
⑧责任护士要知晓患者的睡眠情况
⑧责任护士要知晓患者的睡眠情况
⑨责任护士要知晓患者的特殊检查和检验结果
⑨责任护士要知晓患者的特殊检查和检验结果
⑩责任护士要知晓患者的心理状态
⑩责任护士要知晓患者的心理状态

22.

分级护理护士知晓率

	达标	不达标
①护士知晓护理分级制度
①护士知晓护理分级制度
②护士知晓科室护理分级依据
②护士知晓科室护理分级依据
③护士知晓科室分级护理的分类标准
③护士知晓科室分级护理的分类标准
④护士知晓科室分级护理要点
④护士知晓科室分级护理要点

23.

护理分级正确率

	达标	不达标
①根据患者的病情的变化和自理能力的变化动态调整患者护理等级
①根据患者的病情的变化和自理能力的变化动态调整患者护理等级
②有明确的级别标识
②有明确的级别标识

24.

分级护理巡视合格率

	达标	不达标
①有巡视记录
①有巡视记录
②按照护理等级进行巡视和病情观察
②按照护理等级进行巡视和病情观察
③特殊病情变化有护理记录
③特殊病情变化有护理记录

25.

基础护理合格率

	达标	不达标
①患者穿着病号服，衣裤整洁
①患者穿着病号服，衣裤整洁
②病人达到“三短七洁”
②病人达到“三短七洁”
③做好卧位护理
③做好卧位护理
④协助患者进行饮食护理，保证进食/水安全
④协助患者进行饮食护理，保证进食/水安全
⑤患者隐私得到保护
⑤患者隐私得到保护

26.

住院患者健康宣教知晓率

	达标	不达标
①患者或家属知晓与自身疾病相关的健康知识
①患者或家属知晓与自身疾病相关的健康知识
②患者或家属知晓围术期注意事项
②患者或家属知晓围术期注意事项
③患者或家属知晓高风险因素及预防措施
③患者或家属知晓高风险因素及预防措施
④患者或家属知晓入院宣教相关内容
④患者或家属知晓入院宣教相关内容
⑤及时完成健康宣教评价
⑤及时完成健康宣教评价
⑥患者/家属知晓出院办理流程
⑥患者/家属知晓出院办理流程

27.

出院患者随访落实率

	达标	不达标
①及时完成出院随访记录
①及时完成出院随访记录
②了解患者病情变化及恢复情况
②了解患者病情变化及恢复情况
③对患者进行饮食、用药、康复等健康指导，并有随访记录
③对患者进行饮食、用药、康复等健康指导，并有随访记录
④采取多种形式进行健康随访
④采取多种形式进行健康随访

28.

疼痛评估正确率

	达标	不达标
①疼痛评估对象正确
①疼痛评估对象正确
②评估工具选择合适
②评估工具选择合适
③评估时机正确且按要求完成
③评估时机正确且按要求完成
④评估频次正确且按要求完成
④评估频次正确且按要求完成
⑤评估结果与患者实际情况相符
⑤评估结果与患者实际情况相符
⑥评估记录及时、规范
⑥评估记录及时、规范

29.

疼痛干预措施有效率

	达标	不达标
实施疼痛干预后，干预有效
实施疼痛干预后，干预有效

30.

管路质量改进小组查检指标【多选题】

非计划性拔管风险评估正确率

非计划性拔管预防措施规范落实率

患者约束合格率

血管内导管穿刺部位管理合格率

血管内导管固定合格率

输液接头管理合格率

冲、封管执行合格率

31.

非计划性拔管风险评估正确率

	达标	不达标
①对留置管路患者实施风险评估
①对留置管路患者实施风险评估
②根据患者实际情况对非计划性拔管进行正确的评估
②根据患者实际情况对非计划性拔管进行正确的评估
③按非计划性拔管评估时机要求完成评估
③按非计划性拔管评估时机要求完成评估
④按非计划性拔管评估频次要求完成评估
④按非计划性拔管评估频次要求完成评估

32.

非计划性拔管预防措施规范落实率

	达标	不达标
①对于非计划性拔管高风险患者有明显的警示标识
①对于非计划性拔管高风险患者有明显的警示标识
②留置管路标识清晰、规范
②留置管路标识清晰、规范
③管路固定通畅、无牵拉、无打折
③管路固定通畅、无牵拉、无打折
④管路留置时间、刻度、位置与实际相符
④管路留置时间、刻度、位置与实际相符
⑤对留置管路进行巡视、交接及观察，并根据管路种类给与正确的维护
⑤对留置管路进行巡视、交接及观察，并根据管路种类给与正确的维护
⑥依据行业标准或产品说明书及时更换导管及附加装置
⑥依据行业标准或产品说明书及时更换导管及附加装置
⑦选择适宜的管路固定材料及方法
⑦选择适宜的管路固定材料及方法
⑧落实非计划性拔管健康宣教
⑧落实非计划性拔管健康宣教
⑨每日评估导管留置必要性
⑨每日评估导管留置必要性
⑩遵医嘱实施有效的物理和/或化学约束
⑩遵医嘱实施有效的物理和/或化学约束

33.

患者约束合格率

	达标	不达标
①护士掌握约束患者评估项目
①护士掌握约束患者评估项目
②约束用具选择正确
②约束用具选择正确
③实施“最小化”约束原则
③实施“最小化”约束原则
④约束方法正确
④约束方法正确
⑤约束患者无皮肤损伤、血液循环障碍、骨折或神经损伤等并发症发生
⑤约束患者无皮肤损伤、血液循环障碍、骨折或神经损伤等并发症发生

34.

血管内导管穿刺部位管理合格率

	达标	不达标
①血管内导管穿刺部位选择适宜
①血管内导管穿刺部位选择适宜
②观察血管内导管穿刺点有无红、肿、热、痛、渗出等表现，异常情况及时处理或记录并加强观察
②观察血管内导管穿刺点有无红、肿、热、痛、渗出等表现，异常情况及时处理或记录并加强观察
③观察血管内导管穿刺部位周围皮肤是否完整、有无瘙痒及皮疹，异常情况及时处理或记录并加强观察
③观察血管内导管穿刺部位周围皮肤是否完整、有无瘙痒及皮疹，异常情况及时处理或记录并加强观察
④按时给予血管内导管穿刺部位维护
④按时给予血管内导管穿刺部位维护

35.

血管内导管固定合格率

	达标	不达标
①固定血管内导管的贴膜无张力粘贴，固定完好、平整、无潮湿
①固定血管内导管的贴膜无张力粘贴，固定完好、平整、无潮湿
②固定血管内导管的贴膜以穿刺点为中心固定，贴膜外记录日期
②固定血管内导管的贴膜以穿刺点为中心固定，贴膜外记录日期
③固定血管内导管的延长管时，未压迫静脉走行，并使用高举平台法固定延长管
③固定血管内导管的延长管时，未压迫静脉走行，并使用高举平台法固定延长管
④中心静脉导管如使用导管固定装置应全部覆盖在无菌敷料内
④中心静脉导管如使用导管固定装置应全部覆盖在无菌敷料内

36.

输液接头管理合格率

	达标	不达标
①输液接头内无血渍、无异物
①输液接头内无血渍、无异物
②输液接头无松动、无破损
②输液接头无松动、无破损
③机械涂擦消毒输液接头横截面和侧面
③机械涂擦消毒输液接头横截面和侧面
④消毒输液接头时间5-15秒
④消毒输液接头时间5-15秒
⑤输液接头消毒后充分待干
⑤输液接头消毒后充分待干
⑥按照行业标准要求更换输液接头
⑥按照行业标准要求更换输液接头

37.

冲、封管执行合格率

	达标	不达标
①使用正确的冲、封管药液
①使用正确的冲、封管药液
②选择正确的冲、封管工具
②选择正确的冲、封管工具
③使用足量的液体进行冲、封管
③使用足量的液体进行冲、封管
④采用脉冲式冲管
④采用脉冲式冲管
⑤采用正压封管
⑤采用正压封管
⑥正确夹闭导管夹
⑥正确夹闭导管夹
⑦应一人一针一管一剂一用
⑦应一人一针一管一剂一用

39.

身份识别管理查检指标【多选题】

身份识别合格率

特殊患者身份识别合格率

腕带管理合格率

40.

身份识别合格率

	达标	不达标
①身份识别环节正确
①身份识别环节正确
②至少同时使用两种患者身份识别方法，在同一医疗机构内识别方法应一致
②至少同时使用两种患者身份识别方法，在同一医疗机构内识别方法应一致
③至少同时使用两种可用的患者身份识别信息进行身份识别
③至少同时使用两种可用的患者身份识别信息进行身份识别
④身份不明患者身份识别正确
④身份不明患者身份识别正确

41.

特殊患者身份识别合格率

	达标	不达标
①群伤救治患者身份识别正确
①群伤救治患者身份识别正确
②新娩出新生儿身份识别正确
②新娩出新生儿身份识别正确
③产科病房新生儿身份识别正确
③产科病房新生儿身份识别正确
④儿科病房新生儿身份识别正确
④儿科病房新生儿身份识别正确
⑤关键环节转运患者身份识别正确
⑤关键环节转运患者身份识别正确

42.

腕带管理合格率

	达标	不达标
①佩戴对象正确
①佩戴对象正确
②腕带信息正确
②腕带信息正确
③腕带佩戴位置正确
③腕带佩戴位置正确
④佩戴管理规范
④佩戴管理规范
⑤腕带更换及销毁正确
⑤腕带更换及销毁正确

43.

查对管理查检指标【多选题】

44.

医嘱查对合格率

	达标	不达标
①每班查对当班医嘱
①每班查对当班医嘱
②每天查对一次全科医嘱
②每天查对一次全科医嘱
③护士长每周至少参加两次全科医嘱的查对
③护士长每周至少参加两次全科医嘱的查对
④医嘱需经双人核对
④医嘱需经双人核对
⑤急危重症患者口头医嘱查对正确
⑤急危重症患者口头医嘱查对正确

45.

皮试查对合格率

	达标	不达标
①药物过敏试验前询问患者有无过敏史
①药物过敏试验前询问患者有无过敏史
②皮试结果需要双人查看
②皮试结果需要双人查看

46.

采集检验标本正确率

	达标	不达标
①标本采集前、中、后查对正确
①标本采集前、中、后查对正确
②正确粘贴标签条码
②正确粘贴标签条码
③合理选择采血部位及血管，不能与静脉输液同侧
③合理选择采血部位及血管，不能与静脉输液同侧
④采血消毒方式与止血带绑扎方式正确
④采血消毒方式与止血带绑扎方式正确
⑤按规定顺序采血
⑤按规定顺序采血
⑥按标本采集管标记刻度采集相应标本
⑥按标本采集管标记刻度采集相应标本
⑦采血后混匀方法及次数正确
⑦采血后混匀方法及次数正确
⑧采血后正确按压，告知患者注意事项
⑧采血后正确按压，告知患者注意事项

47.

检验标本交接查对合格率

	达标	不达标
无标本采集错误情况
无标本采集错误情况

48.

检验标本质量合格率

	达标	不达标
无血标本溶血现象
无血标本溶血现象

49.

手术前查对合格率

	达标	不达标
①入手术室前确认患者摘除义齿、首饰、发卡、手表等
①入手术室前确认患者摘除义齿、首饰、发卡、手表等
②核查带入手术室的病历、影像资料
②核查带入手术室的病历、影像资料
③病房护士与手术室护士双人正确查对
③病房护士与手术室护士双人正确查对

50.

手术患者交接执行正确率

	达标	不达标
1、术前交接：①病房护士应同手术接送人员共同查对②急诊绿色通道患者由急诊护士和手术室护士共同查对
1、术前交接：①病房护士应同手术接送人员共同查对②急诊绿色通道患者由急诊护士和手术室护士共同查对
2、术后交接：①麻醉医生和手术室或麻醉苏醒室护士护送患者安全返回病房
2、术后交接：①麻醉医生和手术室或麻醉苏醒室护士护送患者安全返回病房
②护送人员与病房责任护士双方正确交接患者
②护送人员与病房责任护士双方正确交接患者
③在《手术患者交接记录单》上签名
③在《手术患者交接记录单》上签名

51.

手膳食发放查对合格率

	达标	不达标
膳食发放查对正确
膳食发放查对正确

52.

输血管理查检指标【多选题】

采交叉配血血样合格率

输血技术操作规范执行合格率

53.

采交叉配血血样合格率

	达标	不达标
①采集者与送血样人员均符合资质
①采集者与送血样人员均符合资质
②不得在输液侧肢体采集血标本
②不得在输液侧肢体采集血标本
③不得同时采集两名患者的血标本，交叉配血血标本不与其他化验检查标本一起采集
③不得同时采集两名患者的血标本，交叉配血血标本不与其他化验检查标本一起采集
④采血前查对正确
④采血前查对正确
⑤采集后核查步骤正确
⑤采集后核查步骤正确

54.

输血技术操作规范执行合格率

	达标	不达标
①输血前在治疗室的查对准确
①输血前在治疗室的查对准确
②输血前床旁查对准确
②输血前床旁查对准确
③使用符合标准的输血器进行输血
③使用符合标准的输血器进行输血
④有多种成分血需要输注时，应遵循输注血制品的先后顺序，优先输注血小板
④有多种成分血需要输注时，应遵循输注血制品的先后顺序，优先输注血小板
⑤经输血科取出血液后30分钟内开始输注
⑤经输血科取出血液后30分钟内开始输注
⑥不同种类血制品输注速度正确
⑥不同种类血制品输注速度正确
⑦每袋血液最长不得超过4小时输完，连续输注两袋血之间需用0.9%氯化钠溶液将输血管路冲洗干净，连续进行血液成分输注时，输血器4小时更换一次
⑦每袋血液最长不得超过4小时输完，连续输注两袋血之间需用0.9%氯化钠溶液将输血管路冲洗干净，连续进行血液成分输注时，输血器4小时更换一次
⑧空血袋低温保存24小时
⑧空血袋低温保存24小时

55.

危急值管理查检指标【多选题】

危急值接获记录正确率

危急值处置正确率

56.

危急值接获记录正确率

	达标	不达标
①《危急值及处理措施登记本》记录规范
①《危急值及处理措施登记本》记录规范
②危急值无漏登记
②危急值无漏登记

57.

危急值处置正确率

	达标	不达标
①接获危急值后立即通知值班医生
①接获危急值后立即通知值班医生
②根据医嘱立即进行处置
②根据医嘱立即进行处置
③护理记录中记录的危急值数值与《危急值及处理措施登记本》一致，并在护理记录中详细记录处置过程
③护理记录中记录的危急值数值与《危急值及处理措施登记本》一致，并在护理记录中详细记录处置过程

58.

院内转运交接管理查检指标【多选题】

转运前病情评估正确率

转运物品合格率

转运交接单规范填写率

59.

转运前病情评估正确率

	达标	不达标
①转运前对患者病情进行评估,填写交接单
①转运前对患者病情进行评估,填写交接单
②病情分级准确
②病情分级准确
③根据转运分级正确配备人员、设备、急救物品、药品、路径
③根据转运分级正确配备人员、设备、急救物品、药品、路径

60.

转运物品合格率

	达标	不达标
①物品、药品数量与转运装备配备标准相符，且在有效期内
①物品、药品数量与转运装备配备标准相符，且在有效期内
②仪器设备处于功能状态，电源、气源(氧气筒和/或氧气袋)充足
②仪器设备处于功能状态，电源、气源(氧气筒和/或氧气袋)充足

61.

转运交接单规范填写率

	达标	不达标
转交接单内容填写正确完整，不提前填写，交接双方护士签字
转交接单内容填写正确完整，不提前填写，交接双方护士签字

62.

VTE管理查检指标【多选题】

风险评估正确率

预防措施正确率

63.

风险评估正确率

	达标	不达标
①评估对象、评估时机正确
①评估对象、评估时机正确
②风险级别与患者实际相符
②风险级别与患者实际相符
③评估单填写规范完整
③评估单填写规范完整

64.

预防措施正确率

	达标	不达标
①基础预防措施正确
①基础预防措施正确
②机械预防措施正确
②机械预防措施正确
③药物预防措施正确
③药物预防措施正确

65.

不良事件管理合格率

	达标	不达标
①不良事件分级合格
①不良事件分级合格
②不良事件上报合格
②不良事件上报合格
③不良事件分析整改合格
③不良事件分析整改合格

66.

药品/仪器设备质量改进小组查检项目【多选题】

药品管理

仪器设备管理

68.

药品标识合格率

	达标	不达标
①各类药物标识清晰；药品名称、规格与标识内容一致
①各类药物标识清晰；药品名称、规格与标识内容一致
②易混药品有区分标识
②易混药品有区分标识
③高警示药品标识醒目
③高警示药品标识醒目
④麻醉/精神类药品标识醒目
④麻醉/精神类药品标识醒目
⑤药品开启标识符合要求
⑤药品开启标识符合要求
⑥药品配制标识符合要求
⑥药品配制标识符合要求

69.

药品摆放合格率

	达标	不达标
①药品摆放整齐，位置固定，分区分类摆放
①药品摆放整齐，位置固定，分区分类摆放
②药品保管的条件符合规范
②药品保管的条件符合规范
③高警示/毒/麻/精神药品设置专门存放区域
③高警示/毒/麻/精神药品设置专门存放区域
④按有效期先后次序摆放，先使用近效期药品，左进右出
④按有效期先后次序摆放，先使用近效期药品，左进右出

70.

毒/麻/精神药品管理合格率

	达标	不达标
①定基数种类及数量、账物相符
①定基数种类及数量、账物相符
②标识规范
②标识规范
③落实药品效期管理制度
③落实药品效期管理制度
④麻醉药品及第一类精神药品做到五专
④麻醉药品及第一类精神药品做到五专
⑤第二类精神药品每班交接、上锁存放
⑤第二类精神药品每班交接、上锁存放
⑥剧毒药、防腐类、消毒类、酒精、碘酒等上锁保存
⑥剧毒药、防腐类、消毒类、酒精、碘酒等上锁保存

71.

用药交接规范率

	达标	不达标
①取药交接规范
①取药交接规范
②按药品保存要求的温度转运药品
②按药品保存要求的温度转运药品
③为患者发放药品需床旁交接核对
③为患者发放药品需床旁交接核对

72.

药品效期管理合格率

	达标	不达标
①无过期药品
①无过期药品
②按照药品效期管理流程规范管理
②按照药品效期管理流程规范管理

73.

常备药品管理合格率

	达标	不达标
①科室有常备药品目录
①科室有常备药品目录
②常备药品名称、规格、数量与药品目录及交接登记本一致，账物相符
②常备药品名称、规格、数量与药品目录及交接登记本一致，账物相符
③药品质量合格
③药品质量合格

74.

药物作用知晓率

	达标	不达标
责任护士知晓患者所用药物的作用、禁忌症、配伍禁忌、不良反应
责任护士知晓患者所用药物的作用、禁忌症、配伍禁忌、不良反应

75.

药物不良反应管理合格率

	达标	不达标
①护士知晓发生药品不良反应的处理
①护士知晓发生药品不良反应的处理
②护士知晓如何封存药液
②护士知晓如何封存药液
③护士知晓发生药品不良反应的处理上报流程
③护士知晓发生药品不良反应的处理上报流程

76.

给药医嘱查对制度落实率

	达标	不达标
①医嘱分类执行单记录完整准确，两名护士每日核对
①医嘱分类执行单记录完整准确，两名护士每日核对
②每班护士及时处理药品医嘱，并对当班药品医嘱、执行单进行查对
②每班护士及时处理药品医嘱，并对当班药品医嘱、执行单进行查对
③查对内容完整
③查对内容完整

77.

给药环节管理合格率

	达标	不达标
①严格执行查对制度
①严格执行查对制度
②无实习生独立给药现象
②无实习生独立给药现象
③口服药，服药到口
③口服药，服药到口
④给药时间符合医嘱要求
④给药时间符合医嘱要求
⑤所有药物有用药记录
⑤所有药物有用药记录
⑥液体输注合理，给药速度和通路选择正确
⑥液体输注合理，给药速度和通路选择正确

78.

高警示药品使用合格率

	达标	不达标
①高警示药品严格限定使用人员资格
①高警示药品严格限定使用人员资格
②护理人员进行高警示药品的配制与使用时，严格执行查对制度，双人复核
②护理人员进行高警示药品的配制与使用时，严格执行查对制度，双人复核
③护士长负责本单元高警示药品的管理
③护士长负责本单元高警示药品的管理
④护士知晓本科室高警示药品，掌握高警示药品作用、用法、不良反应
④护士知晓本科室高警示药品，掌握高警示药品作用、用法、不良反应

79.

大液体管理合格率

	达标	不达标
①科室指定一名护士专门负责大液体的管理
①科室指定一名护士专门负责大液体的管理
②有大液体基数本及液体标签
②有大液体基数本及液体标签
③有大液体入出库登记本，记录接收日期、品种、数量、批号、送货人、接收人双签字
③有大液体入出库登记本，记录接收日期、品种、数量、批号、送货人、接收人双签字
④摆放需按有效期由近及远，左进右出的原则
④摆放需按有效期由近及远，左进右出的原则
⑤当日存储的大液体量不得超过基数与当日接收数总和
⑤当日存储的大液体量不得超过基数与当日接收数总和
⑥大液体存放位置合理
⑥大液体存放位置合理
⑦大液体袋上贴有作废的打印瓶签及时去除
⑦大液体袋上贴有作废的打印瓶签及时去除
⑧大液体效期管理规范
⑧大液体效期管理规范

80.

医用冰箱管理合格率

	达标	不达标
①外观整洁，无污渍，温度计处于功能状态，冰箱温度控制在2-8℃，每天检查温度记录填写正确，冰箱内物品避免与冰箱内壁接触，冷冻层及时除霜
①外观整洁，无污渍，温度计处于功能状态，冰箱温度控制在2-8℃，每天检查温度记录填写正确，冰箱内物品避免与冰箱内壁接触，冷冻层及时除霜
②冰箱冷藏层药品、物品按“5S”标识分类放置，药品、物品（血袋）分开摆放
②冰箱冷藏层药品、物品按“5S”标识分类放置，药品、物品（血袋）分开摆放
③冰箱内自备药品详细登记完整准确，有患者及家属签字
③冰箱内自备药品详细登记完整准确，有患者及家属签字
④医用冰箱不得存放个人生活用品、痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品
④医用冰箱不得存放个人生活用品、痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品
⑤专人负责冰箱药品管理
⑤专人负责冰箱药品管理
⑥开启的需低温保存的药品标注清楚
⑥开启的需低温保存的药品标注清楚

81.

抗肿瘤药品管理合格率

	达标	不达标
①应用抗肿瘤药物的护理人员资质符合规定
①应用抗肿瘤药物的护理人员资质符合规定
②科室指定专人负责抗肿瘤药品的摆放、核查、每日清点，做到账物相符
②科室指定专人负责抗肿瘤药品的摆放、核查、每日清点，做到账物相符
③药柜摆放在清洁区
③药柜摆放在清洁区
④抗肿瘤药品符合储存条件
④抗肿瘤药品符合储存条件
⑤护士在接收药剂科抗肿瘤药品时，仔细核查药品名称、数量、质量、效期
⑤护士在接收药剂科抗肿瘤药品时，仔细核查药品名称、数量、质量、效期
⑥抗肿瘤药品按照药品说明书要求做到现用现配，输液瓶贴上抗肿瘤药物用红笔标注。处置台设有配制抗肿瘤药物的固定区域
⑥抗肿瘤药品按照药品说明书要求做到现用现配，输液瓶贴上抗肿瘤药物用红笔标注。处置台设有配制抗肿瘤药物的固定区域

82.

抗肿瘤药品防护用品管理合格率

	达标	不达标
配制抗肿瘤药品的防护用品齐全
配制抗肿瘤药品的防护用品齐全

83.

抗肿瘤药品废弃物处理合格率

	达标	不达标
掌握抗肿瘤药品废弃物处理规范
掌握抗肿瘤药品废弃物处理规范

84.

抗肿瘤药品知识知晓率

	达标	不达标
①掌握抗肿瘤药品的作用、用法、配伍禁忌
①掌握抗肿瘤药品的作用、用法、配伍禁忌
②掌握不良反应及处理流程
②掌握不良反应及处理流程
③责任护士掌握抗肿瘤药物暴露处理流程
③责任护士掌握抗肿瘤药物暴露处理流程
④出现化疗药物外渗，能及时处理，并上报有关部门
④出现化疗药物外渗，能及时处理，并上报有关部门

85.

仪器设备管理查检指标【多选题】

仪器设备相关记录合格率

仪器设备管理合格率

86.

仪器设备相关记录合格率

	达标	不达标
①仪器设备(输液泵、注射泵、监护仪、POCT（即时检验）设备等)保养记录合格
①仪器设备(输液泵、注射泵、监护仪、POCT（即时检验）设备等)保养记录合格
②仪器设备交接记录合格
②仪器设备交接记录合格

87.

仪器设备管理合格率

	达标	不达标
①仪器设备定位放置，标识明显，专人管理
①仪器设备定位放置，标识明显，专人管理
②仪器设备有质检
②仪器设备有质检
③仪器设备悬挂标准操作规程
③仪器设备悬挂标准操作规程
④仪器设备在功能状态，挂备用标识牌，需要维修的仪器挂故障标识牌
④仪器设备在功能状态，挂备用标识牌，需要维修的仪器挂故障标识牌
⑤仪器设备时间(电脑、监护仪、除颤仪等)与北京时间一致
⑤仪器设备时间(电脑、监护仪、除颤仪等)与北京时间一致
⑥仪器设备附件完整
⑥仪器设备附件完整

88.

跌倒/压力性损伤质量改进小组查检项目【多选题】

病房压力性损伤管理

器械相关压力性损伤（DRPI）管理

跌倒管理

其他高危风险管理（烫伤、冻伤、走失、自伤、误吸）

89.

请选择需要评价的指标【多选题】

风险评估正确率

压力再分布器具使用合格率

体位摆放合格率

压力性损伤高风险患者上报正确率

压力性损伤干预措施落实率

90.

风险评估正确率

	达标	不达标
①正确使用压力性损伤评估量表
①正确使用压力性损伤评估量表
②风险评估时机准确
②风险评估时机准确
③风险评估结果准确与评估频次相符
③风险评估结果准确与评估频次相符
④护士掌握Braden压力性损伤风险评估量表的使用方法
④护士掌握Braden压力性损伤风险评估量表的使用方法
⑤护士有效识别压力性损伤高危人群
⑤护士有效识别压力性损伤高危人群
⑥压力性损伤评估表单勾选措施与实际给予护理措施相符
⑥压力性损伤评估表单勾选措施与实际给予护理措施相符

91.

压力再分布器具使用合格率

	达标	不达标
①根据患者受压部位选择合适的器具
①根据患者受压部位选择合适的器具
②护士能够正确为患者选择合适的压力再分布器具如减压床垫或坐垫
②护士能够正确为患者选择合适的压力再分布器具如减压床垫或坐垫
③护士能够正确为患者的骨突处如膝盖、踝部使用软枕或泡沫材质的楔形枕避免局部受压
③护士能够正确为患者的骨突处如膝盖、踝部使用软枕或泡沫材质的楔形枕避免局部受压
④医疗设备接触处皮肤使用衬垫保护并常规进行皮肤检查
④医疗设备接触处皮肤使用衬垫保护并常规进行皮肤检查
⑤足跟使用减压器具保护，在小腿处垫软枕头以使足跟部抬离床面；长期卧床患者建议使用专门的足跟减压靴
⑤足跟使用减压器具保护，在小腿处垫软枕头以使足跟部抬离床面；长期卧床患者建议使用专门的足跟减压靴
⑥床垫和体位垫的硬度、厚度和弹性适中，使用中无“触底”现象的发生
⑥床垫和体位垫的硬度、厚度和弹性适中，使用中无“触底”现象的发生
⑦转运患者时使用压力再分布支撑面，转运到达护理单元后，咨询有资质的医疗专业人员，尽快将患者从转运车转移到病床上
⑦转运患者时使用压力再分布支撑面，转运到达护理单元后，咨询有资质的医疗专业人员，尽快将患者从转运车转移到病床上
⑧护士掌握压力再分布器材使用时注意事项
⑧护士掌握压力再分布器材使用时注意事项

92.

体位摆放合格率

	达标	不达标
①变换体位时，能够将患者身体抬离床面
①变换体位时，能够将患者身体抬离床面
②护士能够正确为患者摆放平卧位
②护士能够正确为患者摆放平卧位
③护士能够正确为患者摆放半卧位
③护士能够正确为患者摆放半卧位
④护士能够正确为患者摆放侧卧位
④护士能够正确为患者摆放侧卧位
⑤护士能够正确为患者摆放端坐卧位
⑤护士能够正确为患者摆放端坐卧位
⑥护士掌握患者体位变换频次
⑥护士掌握患者体位变换频次
⑦护士掌握患者体位变换的注意事项
⑦护士掌握患者体位变换的注意事项

93.

压力性损伤高风险患者上报正确率

	达标	不达标
①评分≤12分，上报《压疮高危患者上报表》。同时签署《住院病人高危风险与安全防范知情同意书》
①评分≤12分，上报《压疮高危患者上报表》。同时签署《住院病人高危风险与安全防范知情同意书》
②院内压力性损伤填写《医院压力性损伤上报单（院内发生）》；院外压力性损伤填写《医院压力性损伤上报单（院外带入）》
②院内压力性损伤填写《医院压力性损伤上报单（院内发生）》；院外压力性损伤填写《医院压力性损伤上报单（院外带入）》
③不良事件上报，同时上报吉林省护理质量控制平台
③不良事件上报，同时上报吉林省护理质量控制平台
④上报内容必须经过护士长审核
④上报内容必须经过护士长审核

94.

压力性损伤干预措施落实率

	达标	不达标
①院内/院外压力性损伤患者均记录《压疮护理记录单》
①院内/院外压力性损伤患者均记录《压疮护理记录单》
②制定高风险患者预防计划，每班检查皮肤
②制定高风险患者预防计划，每班检查皮肤
③卧床患者每2小时翻身，床单位平整、干燥
③卧床患者每2小时翻身，床单位平整、干燥
④护士能够正确对微环境进行管理
④护士能够正确对微环境进行管理
⑤能够正确使用压力再分布器
⑤能够正确使用压力再分布器
⑥提供个体化营养支持
⑥提供个体化营养支持
⑦健康教育
⑦健康教育
⑧护士掌握已发生的压力性损伤评估时机、内容及方法
⑧护士掌握已发生的压力性损伤评估时机、内容及方法
⑨护士知晓异常情况的处理
⑨护士知晓异常情况的处理
⑩护士掌握压力性损伤局部处理措施
⑩护士掌握压力性损伤局部处理措施
⑪记录并上报
⑪记录并上报

95.

请选择需要评价的质控指标【多选题】

皮肤防护评估合格率

器械相关压力性损伤预防措施落实率

96.

皮肤防护评估合格率

	达标	不达标
①使用医疗器械时，器械接触处周围皮肤每天至少评估2次
①使用医疗器械时，器械接触处周围皮肤每天至少评估2次
②每次评估时需要移开医疗器械查看接触的皮肤组织，当某些医疗器械不能移除时，应定期询问患者接触处是否有感觉的改变、不适或疼痛等
②每次评估时需要移开医疗器械查看接触的皮肤组织，当某些医疗器械不能移除时，应定期询问患者接触处是否有感觉的改变、不适或疼痛等
③皮肤无污渍/浸渍
③皮肤无污渍/浸渍
④皮肤无干燥/潮湿情况
④皮肤无干燥/潮湿情况
⑤根据皮肤情况使用皮肤保护剂或润肤品
⑤根据皮肤情况使用皮肤保护剂或润肤品
⑥护士在初次使用粘胶产品前应用《成人患者医用粘胶相关性皮肤损伤 (MARSI)的风险评估清单》进行评估
⑥护士在初次使用粘胶产品前应用《成人患者医用粘胶相关性皮肤损伤 (MARSI)的风险评估清单》进行评估
⑦护士掌握患者医用粘胶相关性皮肤损伤一般预防措施
⑦护士掌握患者医用粘胶相关性皮肤损伤一般预防措施
⑧护士掌握患者医用粘胶相关性皮肤损伤高风险患者预防措施
⑧护士掌握患者医用粘胶相关性皮肤损伤高风险患者预防措施
⑨护士掌握患者发生机械损伤的护理措施
⑨护士掌握患者发生机械损伤的护理措施
⑩护士掌握患者出现皮炎、浸渍和毛囊炎的护理措施
⑩护士掌握患者出现皮炎、浸渍和毛囊炎的护理措施
⑪护士掌握患者医用粘胶相关性皮肤损伤的类型和特点
⑪护士掌握患者医用粘胶相关性皮肤损伤的类型和特点

97.

器械相关压力性损伤预防措施落实率

	达标	不达标
①结合病情，正确选择器材
①结合病情，正确选择器材
②使用医疗器械时，重点查看皮肤和周围黏膜有无压力性损伤的迹象，包括有无触痛、水肿及破溃等
②使用医疗器械时，重点查看皮肤和周围黏膜有无压力性损伤的迹象，包括有无触痛、水肿及破溃等
③正确佩戴和固定医疗器械
③正确佩戴和固定医疗器械
④临床治疗允许，应尽早停用医疗器械
④临床治疗允许，应尽早停用医疗器械
⑤可使用泡沫敷料、水胶体敷料、半透膜敷料来预防器械相关压力性损伤
⑤可使用泡沫敷料、水胶体敷料、半透膜敷料来预防器械相关压力性损伤
⑥管路及其固定装置
⑥管路及其固定装置
⑦呼吸治疗相关器械及其固定装置
⑦呼吸治疗相关器械及其固定装置
⑧骨科外固定装置
⑧骨科外固定装置
⑨监护仪设备及其附属设备
⑨监护仪设备及其附属设备
⑩其他器械相关设备
⑩其他器械相关设备
⑪对于压力性损伤高风险的患者，交班者要交，接班者要问，进行细致交接班
⑪对于压力性损伤高风险的患者，交班者要交，接班者要问，进行细致交接班

98.

请选择需要评价的质控指标【多选题】

跌倒风险评估正确率

高风险患者干预措施正确率

高风险患者健康宣教知晓率

99.

跌倒风险评估正确率

	达标	不达标
①正确使用风险评估工具进行评估
①正确使用风险评估工具进行评估
②评估时机准确
②评估时机准确
③风险级别与患者实际相符；评估结果与评估频次相符
③风险级别与患者实际相符；评估结果与评估频次相符
④跌倒/坠床风险评估表勾选措施与实际给予护理措施相符
④跌倒/坠床风险评估表勾选措施与实际给予护理措施相符

100.

高风险患者干预措施正确率

	达标	不达标
①跌倒高风险患者签署《住院病人高危风险与安全防范知情同意书》
①跌倒高风险患者签署《住院病人高危风险与安全防范知情同意书》
②应每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况
②应每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况
③高风险患者预防护理措施正确落实患者器具的使用
③高风险患者预防护理措施正确落实患者器具的使用
④根据评估结果给予正确的预防环境
④根据评估结果给予正确的预防环境
⑤跌倒/坠床风险因素评估及预防措施表单勾选措施与实际给予护理措施相符
⑤跌倒/坠床风险因素评估及预防措施表单勾选措施与实际给予护理措施相符
⑥根据患者服用特殊药物半小时内给予正确摆放体位
⑥根据患者服用特殊药物半小时内给予正确摆放体位
⑦给予正确的健康宣教
⑦给予正确的健康宣教

101.

高风险患者健康宣教知晓率

	达标	不达标
①患者/家属是否知晓高风险健康宣教内容，并指导减少危险因素的方法
①患者/家属是否知晓高风险健康宣教内容，并指导减少危险因素的方法
②指导患者正确使用患者助行器/保护性器具的方法
②指导患者正确使用患者助行器/保护性器具的方法
③患者知晓患者服用高跌倒风险药物后活动时机
③患者知晓患者服用高跌倒风险药物后活动时机
④患者发生体位性低血压、头晕及眩晕时知晓紧急处理方法
④患者发生体位性低血压、头晕及眩晕时知晓紧急处理方法
⑤患者知晓卧位转站位“三部曲”内容
⑤患者知晓卧位转站位“三部曲”内容
⑥患者知晓环境因素预防跌倒的安全措施
⑥患者知晓环境因素预防跌倒的安全措施
⑦患者知晓由健侧床缘上下床
⑦患者知晓由健侧床缘上下床

102.

其他高危风险管理合格率（烫伤、冻伤、走失、自伤、误吸）

	达标	不达标
①评估单勾选防控措施与实际给予护理措施相符
①评估单勾选防控措施与实际给予护理措施相符
②患者/家属知晓高危风险，已获得宣教知识并配合
②患者/家属知晓高危风险，已获得宣教知识并配合

103.

急救药品/物品质量改进小组质控指标【多选题】

急救药品管理合格率

急救药品知识知晓率

急救物品管理合格率

急救车管理合格率

104.

急救药品管理合格率

① 肾上腺素注射液（副肾） 5/10支②去甲肾上腺素注射液（正肾） 5/10支③尼可刹米注射液（可拉明） 5/10支

④洛贝林注射液（山梗菜碱） 5/10支⑤间羟胺注射液（阿拉明） 5/10支⑥多巴胺注射液 5/10支⑦阿托品注射液 5/10支

⑧地塞米松注射液 5/10支⑨去乙酰毛花苷注射液（西地兰） 5/10支1⑩利多卡因注射液 5/10支⑪5%碳酸氢钠10ml 10支

⑫25%葡萄糖20ml 5支⑬20%甘露醇注射液 2瓶⑭5%葡萄糖注射液 4瓶⑮0.9%氯化钠注射液 4瓶 ⑯专科药品

	达标	不达标
①定基数、名称、规格、标识，账物相符
①定基数、名称、规格、标识，账物相符
②急救药品有交接记录本，交班本内容与药品目录、抢救车摆放图账物相符
②急救药品有交接记录本，交班本内容与药品目录、抢救车摆放图账物相符
③每月进行急救药品效期查检并记录
③每月进行急救药品效期查检并记录
④急救药品质量合格
④急救药品质量合格
⑤储存环境符合要求
⑤储存环境符合要求
⑥急救药品摆放整齐
⑥急救药品摆放整齐

105.

急救物品管理合格率

	达标	不达标
①定基数、名称、规格、标识，账物相符
①定基数、名称、规格、标识，账物相符
②急救物品有交接记录本，交班本内容与物品目录、抢救车摆放图账物相符
②急救物品有交接记录本，交班本内容与物品目录、抢救车摆放图账物相符
③每月进行急救物品效期查检并记录
③每月进行急救物品效期查检并记录
④急救物品无菌包包装完好、干燥、无破损、无潮湿、无漏气、标签清晰、在有效期内
④急救物品无菌包包装完好、干燥、无破损、无潮湿、无漏气、标签清晰、在有效期内
⑤急救物品按照摆放图位置摆放整齐，储存环境符合要求
⑤急救物品按照摆放图位置摆放整齐，储存环境符合要求
⑥灭菌器物品化学指示卡达到标准色
⑥灭菌器物品化学指示卡达到标准色
⑦护士知晓简易呼吸器的正确检测方法
⑦护士知晓简易呼吸器的正确检测方法
⑧急救物品处于备用状态
⑧急救物品处于备用状态
⑨查看血压计检定合格贴：包括设备序号、仪器名称、仪器编号、检定日期、再次检定日期
⑨查看血压计检定合格贴：包括设备序号、仪器名称、仪器编号、检定日期、再次检定日期
⑩氧气袋存放位置固定、处于充盈备用、干净、整洁
⑩氧气袋存放位置固定、处于充盈备用、干净、整洁

106.

急救车管理合格率

	达标	不达标
①急救车清洁、整齐、规范，实行“五定管理”：定点放置
①急救车清洁、整齐、规范，实行“五定管理”：定点放置
②急救车清洁、整齐、规范，实行“五定管理”：定数量品种
②急救车清洁、整齐、规范，实行“五定管理”：定数量品种
③急救车清洁、整齐、规范，实行“五定管理”：定人保管
③急救车清洁、整齐、规范，实行“五定管理”：定人保管
④急救车清洁、整齐、规范，实行“五定管理”：定期消毒灭菌
④急救车清洁、整齐、规范，实行“五定管理”：定期消毒灭菌
⑤急救车清洁、整齐、规范，实行“五定管理”：定期检查维修
⑤急救车清洁、整齐、规范，实行“五定管理”：定期检查维修
⑥根据开放或上锁管理方式
⑥根据开放或上锁管理方式
⑦封条竖式粘贴，覆盖所有抽屉
⑦封条竖式粘贴，覆盖所有抽屉
⑧封条封存日期、科室、负责人记录清晰
⑧封条封存日期、科室、负责人记录清晰
⑨有急救车药品、物品目录、位置摆放图，标记清楚
⑨有急救车药品、物品目录、位置摆放图，标记清楚
⑩急救车药品上报医务科、药剂科、护理部备案
⑩急救车药品上报医务科、药剂科、护理部备案

107.

急救药品知识知晓率

①盐酸肾上腺素注射液（副肾）②重酒石酸去甲肾上腺素注射液（正肾）③尼可刹米注射液（可拉明）

④盐酸洛贝林注射液（山梗菜碱）⑤重酒石酸间羟胺注射液（阿拉明）⑥盐酸多巴胺注射液⑦ 硫酸阿托品注射液

⑧地塞米松磷酸钠注射液⑨去乙酰毛花苷注射液（西地兰）⑩盐酸利多卡因注射液⑪5%碳酸氢钠10ml

⑫25%葡萄糖20ml⑬20%甘露醇注射液⑭5%葡萄糖注射液⑮0.9%氯化钠注射液

	达标	不达标
①护士掌握急救药品规格
①护士掌握急救药品规格
②护士掌握急救药品适应症
②护士掌握急救药品适应症
③护士掌握急救药品用法
③护士掌握急救药品用法
④护士掌握急救药品不良反应
④护士掌握急救药品不良反应
⑤护士掌握急救药品禁忌
⑤护士掌握急救药品禁忌
⑥护士掌握急救药品注意事项
⑥护士掌握急救药品注意事项
⑦护士掌握急救药品贮藏
⑦护士掌握急救药品贮藏
⑧护士在5秒之内迅速拿取急救药品
⑧护士在5秒之内迅速拿取急救药品

109.

入院评估合格率

	达标	不达标
①评估单项目评估完整
①评估单项目评估完整
②评估单内容要与客观实际情况相符
②评估单内容要与客观实际情况相符
③评估单项目评估正确
③评估单项目评估正确
④患者入院后在本班内由责任护士完成首次评估
④患者入院后在本班内由责任护士完成首次评估
⑤急诊病人入院后1小时内完成（急诊检查、手术、抢救时除外）
⑤急诊病人入院后1小时内完成（急诊检查、手术、抢救时除外）
⑥专科评估内容与患者病情相符
⑥专科评估内容与患者病情相符

110.

自理能力评估合格率

	达标	不达标
①自理能力评估时间正确
①自理能力评估时间正确
②自理能力评估时机正确
②自理能力评估时机正确
③转出科室不评估，转入病人重新完成评估
③转出科室不评估，转入病人重新完成评估
④分值评估准确，与患者病情相符
④分值评估准确，与患者病情相符

111.

一般护理记录合格率

	达标	不达标
①一般护理记录单适用人群界定清楚
①一般护理记录单适用人群界定清楚
②病情观察要体现观察要点，与实际病情相符
②病情观察要体现观察要点，与实际病情相符
③护理措施和效果评价应具有针对性和连续性，且与医疗记录相符
③护理措施和效果评价应具有针对性和连续性，且与医疗记录相符
④护理措施应具有专科特色，应用医学术语
④护理措施应具有专科特色，应用医学术语
⑤出入量记录正确
⑤出入量记录正确
⑥护理记录不得拖延或提早
⑥护理记录不得拖延或提早
⑦护理记录不能错记、漏记
⑦护理记录不能错记、漏记

112.

危重护理记录合格率

	达标	不达标
①危重护理记录单适用人群界定清楚
①危重护理记录单适用人群界定清楚
②危重护理记录单首页开始记录全面、准确
②危重护理记录单首页开始记录全面、准确
③生命体征记录及时准确，发生病情变化随时记录
③生命体征记录及时准确，发生病情变化随时记录
④液体出入量日间小结及24小时总结记录正确
④液体出入量日间小结及24小时总结记录正确
⑤病情观察要体现观察要点，与实际病情相符
⑤病情观察要体现观察要点，与实际病情相符
⑥护理措施和效果评价应具有针对性和连续性，且与医疗记录相符
⑥护理措施和效果评价应具有针对性和连续性，且与医疗记录相符
⑦护理措施应具有专科特色，应用医学术语
⑦护理措施应具有专科特色，应用医学术语
⑧每班接班全面评估记录一次
⑧每班接班全面评估记录一次
⑨抢救记录及时、准确、完整
⑨抢救记录及时、准确、完整
⑩手术患者记录详实、准确、完整
⑩手术患者记录详实、准确、完整

113.

体温单测画正确率

	达标	不达标
①体温单护理事件及时间录入正确，无漏项
①体温单护理事件及时间录入正确，无漏项
②新入院患者血压、体重、身高记录规范
②新入院患者血压、体重、身高记录规范
③患者体温、脉搏测量频率符合要求，物理降温后有记录
③患者体温、脉搏测量频率符合要求，物理降温后有记录
④14周岁以下、5周岁以下患者，生命体征记录准确
④14周岁以下、5周岁以下患者，生命体征记录准确
⑤手术患者术前录入生命体征时间正确
⑤手术患者术前录入生命体征时间正确
⑥大便、导尿、灌肠、大便失禁录入符号正确
⑥大便、导尿、灌肠、大便失禁录入符号正确
⑦记录24小时出入量，引流管名称与量记录正确
⑦记录24小时出入量，引流管名称与量记录正确

114.

病区交班记录本书写合格率

	达标	不达标
①交接记录书写内容全面、真实
①交接记录书写内容全面、真实
②交接记录书写内容简明扼要、重点突出
②交接记录书写内容简明扼要、重点突出
③书写顺序正确
③书写顺序正确
④交班人员与接班人员需共同签字确认
④交班人员与接班人员需共同签字确认
⑤护士长与次日交班前检查交班记录并签字
⑤护士长与次日交班前检查交班记录并签字
⑥交班本专册记录
⑥交班本专册记录

115.

转交接单书写合格率

	达标	不达标
①转交接项目填写全面
①转交接项目填写全面
②转交接项目与患者交接时病情相符
②转交接项目与患者交接时病情相符
③转交接项目填写字迹清晰
③转交接项目填写字迹清晰
④交接单，转出科室责任护士负责填写交接内容
④交接单，转出科室责任护士负责填写交接内容
⑤双方交接完成后，进行签字确认
⑤双方交接完成后，进行签字确认

116.

护理计划制定合格率

	达标	不达标
①护理计划制定的适用人群正确
①护理计划制定的适用人群正确
②制定护理计划时异常评估应与病情相符、护理诊断正确
②制定护理计划时异常评估应与病情相符、护理诊断正确
③在护理评估的基础上按其重要性、紧迫性制定目标
③在护理评估的基础上按其重要性、紧迫性制定目标
④护理措施应有针对性、可行性、安全性、科学性
④护理措施应有针对性、可行性、安全性、科学性
⑤责任护士应对实施过程中护理效果进行评价
⑤责任护士应对实施过程中护理效果进行评价

117.

输血护理文书记录合格率

	达标	不达标
①输血护理记录单内容记录完整
①输血护理记录单内容记录完整
②输血各环节时间填写应符合实际要求
②输血各环节时间填写应符合实际要求
③落实双人核查
③落实双人核查
④输血结束后记录有无输血反应，记录完整
④输血结束后记录有无输血反应，记录完整

118.

健康教育实施记录合格率

	达标	不达标
①健康教育计划实施记录宣教全面
①健康教育计划实施记录宣教全面
②健康宣教类别应与患者实际情况相符
②健康宣教类别应与患者实际情况相符
③健康宣教类别应与医疗记录相符
③健康宣教类别应与医疗记录相符
④按照时间节点宣教
④按照时间节点宣教

119.

医嘱执行合格率

	达标	不达标
①护士登录自己工号执行医嘱
①护士登录自己工号执行医嘱
②无漏执行、提前执行医嘱
②无漏执行、提前执行医嘱
③输血、试敏医嘱双签字
③输血、试敏医嘱双签字
④试敏结果规范标识
④试敏结果规范标识
⑤抢救、死亡、出院医嘱执行时间应与医嘱下达时间同步
⑤抢救、死亡、出院医嘱执行时间应与医嘱下达时间同步

120.

感控质量改进小组查检指标【多选题】

121.

医疗废物管理合格率

	达标	不达标
①护士知晓医疗废物的分类
①护士知晓医疗废物的分类
②医疗废物有专人负责，与转运人员做好交接工作，有交接记录本
②医疗废物有专人负责，与转运人员做好交接工作，有交接记录本
③医疗废物产生后立即分类丢弃；并存放在指定区域
③医疗废物产生后立即分类丢弃；并存放在指定区域
④垃圾分类正确，严禁将医疗废物和生活垃圾混放
④垃圾分类正确，严禁将医疗废物和生活垃圾混放
⑤医疗废物装载量不得超过垃圾袋、利器盒的3/4，医疗废物袋使用扎带鹅颈式封扎。利器盒严密封口，贴好标识
⑤医疗废物装载量不得超过垃圾袋、利器盒的3/4，医疗废物袋使用扎带鹅颈式封扎。利器盒严密封口，贴好标识
⑥医疗废物容器使用前需进行检查，如发现有破损、渗漏等情况应立即更换。破损的医疗废物包装容器应按医疗废物处理
⑥医疗废物容器使用前需进行检查，如发现有破损、渗漏等情况应立即更换。破损的医疗废物包装容器应按医疗废物处理
⑦包装袋或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装
⑦包装袋或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装
⑧放入包装袋或者容器内医疗废物不得取出
⑧放入包装袋或者容器内医疗废物不得取出
⑨严禁使用没有医疗废物警示标示的包装容器
⑨严禁使用没有医疗废物警示标示的包装容器
⑩传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装袋并及时密封
⑩传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装袋并及时密封
⑪产生医疗废物的科室应在每批医疗废物封闭移交后对医疗废物收集点进行消毒
⑪产生医疗废物的科室应在每批医疗废物封闭移交后对医疗废物收集点进行消毒

122.

无菌物品效期管理合格率

	达标	不达标
①存放环境符合要求
①存放环境符合要求
②无菌物品与非无菌物品分开放置，有明显标识
②无菌物品与非无菌物品分开放置，有明显标识
③无菌物品在有效期内，按无菌效期先后顺序摆放，先进先出原则
③无菌物品在有效期内，按无菌效期先后顺序摆放，先进先出原则
④无菌包清洁、干燥、无破损，包外标签清楚，包内灭菌指示卡合格
④无菌包清洁、干燥、无破损，包外标签清楚，包内灭菌指示卡合格
⑤一次性使用无菌物品在有效期内
⑤一次性使用无菌物品在有效期内

123.

消毒/灭菌物品效期管理合格率

	达标	不达标
①开启的无菌持物钳4小时更换一次，并注明开启日期、时间
①开启的无菌持物钳4小时更换一次，并注明开启日期、时间
②无菌盘注明开启时间，并在4小时内使用
②无菌盘注明开启时间，并在4小时内使用
③清洁消毒后的氧气表（如氧气流量计）无菌保存有效期7天；非无菌保存有效期24小时
③清洁消毒后的氧气表（如氧气流量计）无菌保存有效期7天；非无菌保存有效期24小时
④碘伏、复合碘消毒剂及醇类皮肤消毒剂应注明开启日期或失效日期
④碘伏、复合碘消毒剂及醇类皮肤消毒剂应注明开启日期或失效日期
⑤消毒用棉签要有开启时间
⑤消毒用棉签要有开启时间
⑥用于有创操作的非一次性医疗器具必须一用一灭菌；治疗巾和止血带必须一人一用
⑥用于有创操作的非一次性医疗器具必须一用一灭菌；治疗巾和止血带必须一人一用

124.

手卫生执行率

	达标	不达标
①护士在5个手卫生时刻均按要求执行手卫生
①护士在5个手卫生时刻均按要求执行手卫生
②手消液在有效期内
②手消液在有效期内
③手卫生设施、设备齐全
③手卫生设施、设备齐全

125.

手卫生执行正确率

	达标	不达标
①洗手方法规范、正确
①洗手方法规范、正确
②卫生手消毒方法规范、正确
②卫生手消毒方法规范、正确

126.

床单元管理合格率

	达标	不达标
①做好床单元准备
①做好床单元准备
②病床每日湿式清扫，一床一套。床单元清洁整齐，床单平整、干燥，无污渍、血渍
②病床每日湿式清扫，一床一套。床单元清洁整齐，床单平整、干燥，无污渍、血渍
③床头桌清洁，每日消毒擦拭。桌上物品摆放整齐，床头桌内清洁、无异味
③床头桌清洁，每日消毒擦拭。桌上物品摆放整齐，床头桌内清洁、无异味
④床下物品摆放整齐，无杂物
④床下物品摆放整齐，无杂物
⑤病区探视陪护制度落实到位，一人一陪
⑤病区探视陪护制度落实到位，一人一陪
⑥陪护凳保持清洁、安全，不用时统一放在病床床尾下面。按要求使用陪护床、椅，陪护床、椅禁止在工作时间内打开，保持清洁、安全
⑥陪护凳保持清洁、安全，不用时统一放在病床床尾下面。按要求使用陪护床、椅，陪护床、椅禁止在工作时间内打开，保持清洁、安全
⑦呼叫器清洁、功能正常，患者触手可及。输液架摆放整齐，禁止乱挂衣物等（未输液时将轨道输液架滑至最里侧靠近功能带）。功能带上和窗台无灰尘
⑦呼叫器清洁、功能正常，患者触手可及。输液架摆放整齐，禁止乱挂衣物等（未输液时将轨道输液架滑至最里侧靠近功能带）。功能带上和窗台无灰尘

127.

多重耐药菌管理合格率

	达标	不达标
①严格执行隔离措施
①严格执行隔离措施
②防护措施落实到位
②防护措施落实到位
③消毒工作符合要求
③消毒工作符合要求

128.

护理管理质量改进小组质控项目【多选题】

129.

护理培训教学管理质量合格率

	达标	不达标
①科室制定完整年度分层培训教学计划
①科室制定完整年度分层培训教学计划
②科室制定完整年度新入职培训教学计划
②科室制定完整年度新入职培训教学计划
③科室制定完整年度转岗培训教学计划
③科室制定完整年度转岗培训教学计划
④科室制定完整年度实习生培训教学计划
④科室制定完整年度实习生培训教学计划
⑤科室制定完整年度进修生培训教学计划
⑤科室制定完整年度进修生培训教学计划
⑥科室制定完整年度专科护士培训教学计划
⑥科室制定完整年度专科护士培训教学计划
⑦按计划及时完成相应培训
⑦按计划及时完成相应培训
⑧培训记录完整正确
⑧培训记录完整正确
⑨护士掌握培训内容
⑨护士掌握培训内容
⑩.实习生/进修生/新入职/转岗人员有固定老师带教
⑩.实习生/进修生/新入职/转岗人员有固定老师带教
⑪实习生/进修生/新入职/转岗人员无独立操作现象
⑪实习生/进修生/新入职/转岗人员无独立操作现象

130.

应急演练管理质量合格率

	达标	不达标
①科室应急预案演练计划有共性内容
①科室应急预案演练计划有共性内容
②科室应急预案演练计划有专科内容
②科室应急预案演练计划有专科内容
③科室按照计划定期开展应急演练
③科室按照计划定期开展应急演练
④演练记录完整、职责明确、流程清晰
④演练记录完整、职责明确、流程清晰
⑤护士知晓科室演练的应急预案流程
⑤护士知晓科室演练的应急预案流程
⑥科室对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件及时自查、根因分析、提出有针对性改进措施
⑥科室对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件及时自查、根因分析、提出有针对性改进措施

131.

请选择需要评价的质控指标【多选题】

护理技术操作规范落实质量合格率

护理技术操作并发症知晓率

132.

护理技术操作规范落实质量合格率

	达标	不达标
①操作前护士仪表着装规范
①操作前护士仪表着装规范
②操作前患者身份识别方法正确
②操作前患者身份识别方法正确
③操作前进行有效评估
③操作前进行有效评估
④操作前跟患者解释、征得同意与配合
④操作前跟患者解释、征得同意与配合
⑤操作前指导患者配合要点
⑤操作前指导患者配合要点
⑥.操作前落实注意事项核查
⑥.操作前落实注意事项核查
⑦操作前用物准备齐全
⑦操作前用物准备齐全
⑧操作前进行查对，准备的用物正确、完好、在有效期内
⑧操作前进行查对，准备的用物正确、完好、在有效期内
⑨操作中体现三查七对
⑨操作中体现三查七对
⑩操作过程符合无菌技术原则
⑩操作过程符合无菌技术原则

	达标	不达标
⑪操作过程符合护理技术操作规程要求
⑪操作过程符合护理技术操作规程要求
⑫操作要点符合护理技术操作评分标准
⑫操作要点符合护理技术操作评分标准
⑬操作后用物处理正确、及时
⑬操作后用物处理正确、及时
⑭操作后进行二次查对及效果观察、宣教
⑭操作后进行二次查对及效果观察、宣教
⑮操作后及时记录
⑮操作后及时记录
⑯操作过程出现异常情况能够正确处理
⑯操作过程出现异常情况能够正确处理
⑰操作过程注意人文关怀与患者隐私保护
⑰操作过程注意人文关怀与患者隐私保护

133.

护理技术操作并发症知晓率

	达标	不达标
①护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的种类
①护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的种类
②护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的发生原因
②护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的发生原因
③护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的临床表现
③护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的临床表现
④护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的预防方法
④护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的预防方法
⑤护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的处理方法
⑤护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的处理方法
⑥护士掌握本专科护理技术操作常见并发症种类
⑥护士掌握本专科护理技术操作常见并发症种类
⑦护士掌握本专科护理技术操作常见并发症的发生原因
⑦护士掌握本专科护理技术操作常见并发症的发生原因
⑧护士掌握本专科护理技术操作常见并发症的临床表现
⑧护士掌握本专科护理技术操作常见并发症的临床表现
⑨护士掌握本专科护理技术操作常见并发症的预防方法
⑨护士掌握本专科护理技术操作常见并发症的预防方法
⑩护士掌握本专科护理技术操作常见并发症的处理方法
⑩护士掌握本专科护理技术操作常见并发症的处理方法

134.

护理绩效管理质量合格率

	达标	不达标
①科室绩效分配方案符合院级绩效分配方案总体要求
①科室绩效分配方案符合院级绩效分配方案总体要求
②科室绩效分配方案各板块所占比重符合医院要求
②科室绩效分配方案各板块所占比重符合医院要求
③绩效分配有岗位层级、工作量、工作质量、难度技术指标、患者满意度等基础数据支撑
③绩效分配有岗位层级、工作量、工作质量、难度技术指标、患者满意度等基础数据支撑
④绩效考核与薪酬分配结合，体现同岗同酬，多劳多得
④绩效考核与薪酬分配结合，体现同岗同酬，多劳多得
⑤绩效考核与评优晋升结合，体现优绩优酬
⑤绩效考核与评优晋升结合，体现优绩优酬

135.

值班交接班制度落实质量合格率

	达标	不达标
①值班护士遵守工作规范
①值班护士遵守工作规范
②值班护士掌握疗区动态
②值班护士掌握疗区动态
③值班护士落实岗位职责
③值班护士落实岗位职责
④值班护士正确处理突发事件
④值班护士正确处理突发事件
⑤接班护士按时到岗，做好接班
⑤接班护士按时到岗，做好接班
⑥交班护士落实岗位职责
⑥交班护士落实岗位职责
⑦交班护士交班前完成本班次工作
⑦交班护士交班前完成本班次工作
⑧交接班内容完整，重点突出
⑧交接班内容完整，重点突出
⑨交接班流程符合要求
⑨交接班流程符合要求
⑩护士长对交接班工作总结评价准确，重点突出
⑩护士长对交接班工作总结评价准确，重点突出

136.

护理质量与安全管理工作落实合格率

	达标	不达标
①科室有护理工作计划、工作重点
①科室有护理工作计划、工作重点
②有健全的专科疾病护理常规、健康宣教、技术操作规范、流程
②有健全的专科疾病护理常规、健康宣教、技术操作规范、流程
③开展新技术新项目时有相应的制度流程、意外情况处理措施
③开展新技术新项目时有相应的制度流程、意外情况处理措施
④护士长全面掌握科室重点工作
④护士长全面掌握科室重点工作
⑤排班合理，做好人力资源管理
⑤排班合理，做好人力资源管理
⑥定期进行业务查房
⑥定期进行业务查房
⑦组织护理会诊与疑难病例讨论
⑦组织护理会诊与疑难病例讨论
⑧监督指导医疗护理员、保洁员工作情况
⑧监督指导医疗护理员、保洁员工作情况
⑨科室有一级质控组织架构
⑨科室有一级质控组织架构
⑩科室有一级质控计划
⑩科室有一级质控计划
⑪一级质控工作安全有效开展
⑪一级质控工作安全有效开展
⑫一级质控工作安全有效开展
⑫一级质控工作安全有效开展

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