老年人养老院入住意向调查

爷爷/奶奶你好，这是一份关于老年人入住养老院的意向调查表，答完问卷花费10分钟左右
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1.
您的年龄
60-64周岁
65-69周岁
70-74周岁
80以上
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2.
性别
男
女
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3.
目前常住情况
独居
与配偶同住
和子女/孙辈同住
临时寄居亲友家
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4.
文化程度
文盲
初中
高中
大学
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5.
月固定收入（养老金+补贴）
＜3000
3000-5000
5000-8000
＞8000
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6.
日常自理能力
完全自理
部分需要协助
大部分需要协助
完全不能自理
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7.
慢性病患病情况
无
1-2
＞3
常年卧床
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8.
日常就医需求【多选题】
基本不用就医
小病社区就医，大病去医院
需要定期复诊
需要专人陪同
居家无人陪伴，日常孤单寂寞
做饭，家务体力跟不上
生病无人照看
房屋老旧，居家不方便
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9.
您是否考虑未来入住养老院
完全不考虑
观望，不确定
条件合适愿意入住
已经计划入住
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10.
若不愿意入住养老院，原因是:【多选题】
习惯家里环境
觉得养老院花销过高承担不起
觉得入住养老院不好
担心服务，饮食等
子女反对入住
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11.
若愿意入住，优先选择养老院类型
公办养老院
民办普惠型养老院
高端康养
医养结合
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12.
能接受的养老院每月费用
＜3000
3000-5000
5000-7000
＞7000
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13.
您希望养老院增设哪些便民服务
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14.
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