+1宝宝睿来思入户指导课课前调查表

PartⅠ：宝宝基础信息及家庭教育微环境情况

1、请填写宝宝的大名

2、请填写宝宝的小名

3、请输入宝宝的出生日期：



4、请选择宝宝的性别

A 男宝

B 女宝

5、请问宝宝是否早产

A 早产（早于37周）

B 足月

6、请问宝宝的生育方式是

A 自然分娩（顺产）

B 剖宫产

7、您是宝宝的（称呼）

8、请问宝宝的主要带养人有

9、他们（主要带养人）分别平均每天和宝宝有效互动的时间（除养育照料外）

10、请问宝宝最近有什么特别爱做的事情/动作/或喜爱的物品

11、请简单描述一下宝宝的性格特点

12、您觉得宝宝的优势是

13、您觉得宝宝需要提升的领域是

14、请问现年龄段，您关注宝宝的哪些能力发展

15、您和家人近期育儿所关注或困扰的问题是

16、家人带宝宝接触体验了哪些早教机构

17、请问您（计划给）宝宝上的托班或者幼儿园名称是

18、请问您为了宝宝提供了哪些玩具和绘本，请上传图片

（提示：本题可放8张照片或视频，用不完可忽略，不够用可以私发给跟您对接的老师😊）

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请问您为宝宝提供了哪些玩具和绘本，请上传图片

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请问您为宝宝提供了哪些玩具和绘本，请上传图片

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请问您为宝宝提供了哪些玩具和绘本，请上传图片

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请问您为宝宝提供了哪些玩具和绘本，请上传图片

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19、您希望通过指导课让宝宝和家庭获得什么

20、为了宝宝更好的发展，家庭中有意愿陪伴宝宝进行有效游戏互动的人是【多选题】

PartⅡ：发育行为情况

（各能力项均在宝宝当前月龄段做了向前、向后的拓展，请家长轻松、客观填写😊）

22、您的宝宝运动方面可以做到【多选题】

A 拉双手会自己用力，较协调移动双腿，向前三步或以上

B 能将腹部抬离床面，四点支撑向前爬（手膝爬）

C 有类似保护自己的动作，如倒向一侧时手撑地

D 无需协助，婴儿能较协调地从俯卧位坐起，并坐稳

E 能独自站立2S或以上

F 能一手扶栏杆下蹲捡物，并再站起来

G 能够独自站立10S或以上

H 能够牵一只手，较协调地向前移动3步及以上

I 能独走自如

23、您的宝宝精细方面可以做到【多选题】

A 能用拇食指捏起小丸

B 能手伸进杯子里取玩具如积木

C 能够协调并熟练的拇食指捏起小丸

D 能有意识地将积木放入杯中并撒手

E 能握笔（婴幼儿蜡笔）留下笔道

F 有尝试将小丸捏放进30ml瓶子（如矿泉水瓶）的动作

G 能自发随意涂鸦

H 能从瓶中拿到小丸

24、您的宝宝适应能力方面可以做到【多选题】

A 能模仿对方进行对敲积木的动作

B 家长拨动铃鼓，宝宝有明显模仿动作出现

C 注视下将玩具盖住，宝宝能拿掉遮盖物取出玩具

D 摇动有积木的盒子，悄悄取走积木，宝宝有寻找表现

E 可以打开包积木的纸，拿出积木

F 学大人的样子轻拍娃娃

G 能够将瓶盖翻正后盖在瓶子上

H 能做翻书动作两次

I 能盖上圆盒

25、您的宝宝社会行为上可以完成【多选题】

A 对不要之物有摇头或推开的动作

B 听指令，能用眼睛注视或者指出2种或以上的人或物

C 能根据指令拿取一种或以上物品

D 能从广口杯中喝到水

E 能单手或双手独立摘下帽子

F 穿衣服时有伸手、伸腿等配合性动作

G 有和家长一起共同注意某个过程的情况

H 能拇食指从脚跟脱袜子

26、您的宝宝语言可以完成【多选题】

A 能用手势表示欢迎

B 能用手势表示再见

C 能模仿发语声如“妈妈”“爸爸”“走”等

D 能有意识的发音如拿、走、抱

E 懂得“不”的含义

F 能见到爸爸叫爸爸或见到妈妈叫妈妈

G 单纯听给某物的指令，能理解并给出物品

H 会指眼耳口鼻手

I 能说3-5个字

27、您的宝宝是否使用过工具

A 否

B 是（请填写工具名称）

28、你觉得宝宝对新鲜事物都充满好奇心

A 总是

B 经常

C 偶尔

D 很少

29、您的宝宝会尽其所能靠近他感兴趣的人和物

A 总是

B 经常

C 偶尔

D 很少

30、您的宝宝能独立探索游戏的时间为

A 0-5分钟

B 5-10分钟

C 10-15分钟

D 15分钟以上

辛苦家长填写一下具体上课地址😊