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连云港市青口镇农村空巢老人居家养老服务调查问卷[复制]
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尊敬的长辈们：
您好！我们正在开展连云港市青口镇农村空巢老人居家养老服务调查研究，目的是了解大家的养老需求、服务现状和实际困难，为改善养老服务提供参考。
本次问卷匿名填写、严格保密，大约10分钟，我们会协助您完成。感谢您的支持与配合！祝您身体健康、生活愉快
一、个人基本情况
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60—69 岁
70—79 岁
80 岁及以上
*
3.
您目前居住的行政村
宋口村
李城村
大庄村
贺岗村
王庄村
梁庄村
*
4.
您目前居住情况
独居（空巢）
与配偶同住（空巢）
与子女同住
其他
*
5.
您的月均收入
500元及以下
501—1000元
1001—2000元
2001元以上
*
6.
您的生活自理能力
完全自理
半自理
完全失能
二、现状调查
*
7.
您是否了解并使用过村里的居家养老服务
了解并正在使用
了解但未使用
不了解
*
8.
您是否了解政府的居家养老服务补贴/上门服务政策
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
*
9.
村里是否向您宣传过居家养老服务
是
否
*
10.
您认为本村养老服务覆盖范围是否广泛
是
否
*
11.
本村是否提供上门照料（助洁/助浴/助餐）服务
是
否
*
12.
本村是否提供上门看病/康复护理服务
是
否
*
13.
本村是否有养老服务站/日间照料中心
是，正常开放
有，但不开放
没有
三、需求调查
*
14.
您是否享受过政府免费/补贴养老服务
是
否
*
15.
您最需要哪类养老服务
【多选题】
助餐、送饭
打扫、洗衣、助浴
上门看病、测血压
康复护理、用药指导
陪伴聊天、心理安慰
紧急呼叫、安全巡查
其他
*
16.
您希望服务人员上门频率
每天
每周1-2次
每月1-2次
偶尔即可
*
17.
您更希望的服务方式
上门服务
去服务站接受服务
邻里互助
*
18.
您是否需要紧急呼叫器/防跌倒设备
非常需要
需要
一般
不需要
*
19.
您是否需要精神慰藉、文娱活动
非常需要
需要
一般
不需要
四、满意度调查
*
20.
您对目前居家养老服务的总体满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
21.
您对以下服务的满意度（1分非常不满意，5分非常满意）
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
生活照料（助餐、助洁、助浴）
生活照料（助餐、助洁、助浴）
医疗健康（上门看病、康复、体检）
医疗健康（上门看病、康复、体检）
精神慰藉（陪伴、聊天、文娱）
精神慰藉（陪伴、聊天、文娱）
应急救援（呼叫、巡查、救助）
应急救援（呼叫、巡查、救助）
服务人员态度与专业水平
服务人员态度与专业水平
政策宣传与服务响应速度
政策宣传与服务响应速度
五、原因调查
*
22.
您未使用养老服务的主要原因
【多选题】
不知道有服务
身体好，不需要
服务内容不符合需求
服务质量差、不专业
离家太远、不方便
收费太高、负担不起
没人组织、没人上门
其他
*
23.
您认为当前养老服务最突出的问题是
【多选题】
服务项目太少
没有上门医疗护理
服务人员不专业
设施闲置、没人管
政策宣传不到位
资金不足、保障差
没人负责、监管缺失
其他
*
24.
您不愿接受上门服务的原因
【多选题】
习惯自己照顾自己
不信任外人
怕花钱
身体尚可，不需要
其他
六、改进意见调查
*
25.
您最希望优先改进的服务
【多选题】
增加上门看病、康复护理
提高助餐、助浴质量
安装紧急呼叫设备
增加陪伴、心理疏导
规范服务人员、提高专业度
开放养老服务站、增加活动
加大政策宣传
其他
*
26.
您希望政府重点加强哪些支持
【多选题】
增加资金投入
免费上门服务
建设、运营养老服务站
培训专业护理人员
推动村医上门服务
给予养老服务补贴
其他
*
27.
您认为村里养老服务应如何改进（1分非常不重要，5分非常重要）
非常不重要
不重要
一般
重要
非常重要
增加上门服务频次
增加上门服务频次
提高医疗护理服务水平
提高医疗护理服务水平
规范服务人员态度与技能
规范服务人员态度与技能
开放并用好养老服务站
开放并用好养老服务站
安装紧急呼叫、安全设备
安装紧急呼叫、安全设备
加强政策宣传与入户告知
加强政策宣传与入户告知
丰富精神慰藉、文娱活动
丰富精神慰藉、文娱活动
对失能、独居老人重点照顾
对失能、独居老人重点照顾
*
28.
您对青口镇农村空巢老人居家养老服务还有哪些意见或建议？
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