透析初期患者决策后悔调查问卷

一、一般资料调查表

年龄

性别

男

女

婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

职业状况

在职

退休

无业/待业

因病离职

家庭人均月收入

＜3000

3000-5000

5001-8000

＞8000

10.

透析方式

血液透析

腹膜透析

11.

透析龄

12.

开始透析前是否接受过肾内科规律随诊

是

否

13.

是否为紧急开始透析

是

否

15.

透析前是否接受过系统的治疗方式宣教

是

否

16.

透析方式的决策参与程度

主要有自己决定

与家人共同决定

主要由家人决定

主要由医生决定

17.

决策时是否感到有充足的时间考虑

是

否

18.

决策前是否有机会与其他透析患者交流

是

否

20.

主要照顾者是否参与了透析方式决策

是

部分参与

否

二、简直疾病感知问卷:请根据您的实际感受到选择最符合您情况的数字。

21.

您的疾病对您生活的影响有多大？

毫无影响(0)

严重影响生活(10)

22.

您认为您的疾病将持续多长时间？

很短时间(0)

永远(10)

23.

您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？

绝对不能控制(0)

极大的控制力(10)

24.

您认为您接受的治疗(药物等)能在多大程度上对疾病有所帮助？

毫无帮助(0)

及其有帮助(10)

25.

您经受疾病引起的症状的程度有多大？

毫无症状(0)

许多严重症状(10)

26.

您有多关切您的疾病？

毫不关切(0)

极其关切(10)

27.

您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？

毫不了解(0)

很清楚地了解(10)

28.

疾病在多大程度上影响您的情绪？(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁)

毫无情绪影响(0)

情绪及其受影响(10)

29.

请按照重要程度列出三个最重要因素，您相信这三个因素导致了您的疾病：对我来说最重要的病因是：

30.

三、家庭关怀度指数问卷

	几乎很少	有时这样	经常这样
当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助
当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反应
我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反应
我很满意家人与我共度时光的方式
我很满意家人与我共度时光的方式

31.

决策自我效能量表(DSES)

	完全没有信心	有点信心	有信心	比较有信心	非常有信心
获取有关信息，帮助我自己做决定
获取有关信息，帮助我自己做决定
寻求并找出其他可选择方案
寻求并找出其他可选择方案
列出利弊得失
列出利弊得失
想出问题来问我的医生
想出问题来问我的医生
向我的医生表达我的顾虑
向我的医生表达我的顾虑
请求别人帮助我
请求别人帮助我
清楚地告诉医生我想要什么
清楚地告诉医生我想要什么
应对不想要的压力来影响我的决定
应对不想要的压力来影响我的决定
面对任何可能发生的情况，让别人知道什么对我来说是最重要的
面对任何可能发生的情况，让别人知道什么对我来说是最重要的
做出适合我的选择
做出适合我的选择
如果信息是非专业语言解释的，能理解它(没有医学术语)
如果信息是非专业语言解释的，能理解它(没有医学术语)

32.

自尊量表(正向)

	非常符合	符合	不符合	很不符合
我感觉我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上
我感觉我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上
我感到我有许多好的品质
我感到我有许多好的品质
归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者(R)
归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者(R)
我能像大多数人一样把事情做好
我能像大多数人一样把事情做好
我感到自己值得自豪的地方不多(R)
我感到自己值得自豪的地方不多(R)
我对自己持肯定态度
我对自己持肯定态度
总的来说，我对自己是满意的
总的来说，我对自己是满意的
我希望我能为自己赢得更多尊重
我希望我能为自己赢得更多尊重
我确实时常感到自己毫无用处(R)
我确实时常感到自己毫无用处(R)
我时常认为自己一无是处(R)
我时常认为自己一无是处(R)

33.

侵入性反刍沉思

	从不	偶然	有时	经常
我会不由自主地想起那件事
我会不由自主地想起那件事
有关那件事的想法一旦进入我的脑海中，就无法停止对它的思考
有关那件事的想法一旦进入我的脑海中，就无法停止对它的思考
有关那件事的想法，会分散我的注意力或使我无法集中精力
有关那件事的想法，会分散我的注意力或使我无法集中精力
我不能阻止关于那件事的画面或想法进入到脑海里面
我不能阻止关于那件事的画面或想法进入到脑海里面
即使我不愿意想，但有关于那件事的想法、回忆或画面还是会出现在脑海中
即使我不愿意想，但有关于那件事的想法、回忆或画面还是会出现在脑海中
有关那件事的想法会不请自来地进入我的脑海
有关那件事的想法会不请自来地进入我的脑海
与那件事有关的东西或事物会引发我对那段经历的思考
与那件事有关的东西或事物会引发我对那段经历的思考
我发现自己会不自觉地想那件事究竟发生了什么
我发现自己会不自觉地想那件事究竟发生了什么
其他事情会让我一直想那段经历
其他事情会让我一直想那段经历
我尝试不去想那件事，但还是不能阻止自己去想
我尝试不去想那件事，但还是不能阻止自己去想

34.

目的性反刍沉思

	从不	偶然	有时	经常
我思考是否可以从那次经历中找到意义
我思考是否可以从那次经历中找到意义
我思考过对那次经历的应对是否改变了我自己的生活
我思考过对那次经历的应对是否改变了我自己的生活
我曾促使自己去想我对那次经历的感受
我曾促使自己去想我对那次经历的感受
我思考过是否可以从那次经历中学到什么
我思考过是否可以从那次经历中学到什么
我思考过那次经历是否改变了我对世界的某些看法
我思考过那次经历是否改变了我对世界的某些看法
我思考过那次经历对于我未来意味着什么
我思考过那次经历对于我未来意味着什么
我思考过那次经历是否改变了我与其他人的交往
我思考过那次经历是否改变了我与其他人的交往
我曾促使自己去整理自己对那件事的感受
我曾促使自己去整理自己对那件事的感受
我有意地思考过那件事是怎样影响了我
我有意地思考过那件事是怎样影响了我
我思考过那件事，并试图弄清发生了什么
我思考过那件事，并试图弄清发生了什么

35.

决策后悔量表(DRS)

	非常同意	同意	既不同意也不反对	不同意	非常不同意
这是一个正确的决定
这是一个正确的决定
我后悔做这个决定(R)
我后悔做这个决定(R)
如果再来一次，我还会做同样的选择
如果再来一次，我还会做同样的选择
这个选择给我带来了很大的伤害(R)
这个选择给我带来了很大的伤害(R)
做出这个决定是明智的
做出这个决定是明智的