健康状况调研问卷

本问卷用于了解基础身体状况，仅作健康参考，不作为诊断依据，信息严格保密。
你好！为了更好给到您个性化的健康干预与饮食调理建议，请如实填写以下问卷，感谢您的配合
一、基础信息
*
1.
姓名
*
2.
年龄
*
3.
性别
男性
女性
*
4.
是否有备孕要求
是
否
*
5.
作息情况
经常熬夜（23点后入睡）
作息规律
偶尔熬夜（一周1-2天）
二、睡眠情况
*
6.
平均入睡时长
10分钟内
10-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
*
7.
每晚睡眠时长
*
8.
夜间起夜次数
0次
1次
2次
3次以上
*
9.
是否多梦、噩梦
几乎没有
偶尔
经常
*
10.
是否打鼾
否
偶尔
频繁
三、肠道排便情况
*
11.
排便频次
1天一次
2-3天一次
4-5天一次
7天及以上一次
腹泻、1天多次
*
12.
大便形状
软硬适中
干结发硬
稀软不成形
时干时稀
*
13.
是否经常腹胀、排气多
否
偶尔
经常
*
14.
是否有腹痛
否
偶尔
经常
四、代谢与血糖情况
*
15.
是否确诊糖尿病
否
糖耐量异常
胰岛素抵抗
1型糖尿病
2型糖尿病
其他
16.
空腹血糖大致区间（不知道可不填）
*
17.
是否血脂异常
否
是
*
18.
是否有高血压
否
是
五、既往基础疾病
*
19.
是否有基础疾病【多选题】
否
肠胃疾病
甲状腺问题
多囊卵巢
关节问题
脂肪肝
过敏
其他
六、日常饮食习惯
*
20.
日常主食偏好【多选题】
米饭
面食
杂粮
*
21.
是否爱吃甜食、奶茶、精加工零食
很少
偶尔
经常
*
22.
饮水情况（ml）
*
23.
是否经常外卖、外出就餐
很少
偶尔
经常
七、目前主要困扰
*
24.
目前最想改善的3个问题
八、是否正在服用产品/药物
*
25.
目前在服用的药物【多选题】
无
降糖药
助眠类药物
降压药
益生元等膳食补充剂
其他
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