老年人健康综合状况详细调查问卷

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1.

性别

男

女

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2.

年龄

50~60岁

60~70岁

70~80岁

80岁以上

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3.

身高

150~160cm

160~170cm

170cm以上

*

4.

体重

40kg及以下

40~60kg

60kg以上

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7.

您是否患有慢性疾病

无

一种慢性疾病

一种及以上

*

8.

您目前生活自理能力

完全自理

基本自理，少量需要帮助

部分需要帮助

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9.

您每日三餐饮食规律情况

三餐非常规律几乎不漏餐

偶尔一餐不规律

经常两餐不规律

*

10.

您每日奶、蛋、豆制品摄入情况

每日保证摄入

经常摄入

偶尔摄入

几乎不吃

*

11.

您每天蔬菜水果摄入量

每天都吃

经常吃

偶尔吃

几乎不吃

*

12.

您日常饮食口味偏好

清淡低盐低脂

口味适中

重口味饮食

*

13.

近三个月您的体重变化情况

体重稳定无变化

轻微波动

不明原因下降

明显发胖

*

15.

您单次运动时长

40分钟以上

20-40分钟

10-20分钟

10分钟以内

*

16.

您每周身体活动次数

5次及以上

3-4次

1-2次

几乎不运动

*

17.

您日常久坐不动情况

几乎不久坐

偶尔久坐

经常久坐

整日久坐不动

*

18.

您入睡速度

30分钟以内入睡

30-60分钟入睡

1小时以上才能入睡

经常彻夜难眠

*

19.

您每晚实际睡眠时间

5小时及以下

5-6小时

6-8小时

8小时以上

*

21.

白天精神状态

精力充沛

轻微困倦

经常嗜睡

精神萎靡

*

22.

情感状况认同程度

	非常不同意	不同意	不知道	同意	非常同意
感到空虚
感到空虚
希望有人陪伴
希望有人陪伴
经常感到被排斥
经常感到被排斥

*

23.

您是否感觉现在生活得很没有价值？

是

否

*

24.

您近期整体情绪状态

积极乐观心情舒畅

平稳淡定

偶尔烦躁焦虑

经常低落压抑

*

25.

您孤独感出现频率

几乎没有

偶尔

经常

总是孤独

*

26.

您日常社交参与情况

经常与人交流参加活动

较少与人来往

封闭自己不愿交流

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