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第二届“探路中国 千村同行”戈壁远征
录音中...
各位千村同行的伙伴们：
为了确保您能顺利参加第二届“探路中国 千村同行”戈壁远征活动，同时帮助我们更好地了解每一位队员的身体状况，为大家的健康安全保驾护航，诚挚邀请您如实填写以下信息。组委会将对信息严格保密，仅用于医疗保障准备。
如有个别健康状况未作说明，可能会影响我们在活动中为您提供及时有效的支持，因此也温馨建议尽量完整填写。毅行医疗组后续也可能会根据填写内容，与您做进一步沟通，以便更好地为您服务。
此外，为配合活动物料定制安排，恳请大家尽量在
10日中午
前完成问卷填写。
衷心感谢您的理解与配合！我们一起为戈壁之行做好充分准备，顺利凯旋！
*
1.
姓名
*
2.
所属公司名称
*
3.
性别
请选择
男生
女生
*
4.
身份证号（用于统一购买保险）
*
5.
您的联系方式
6.
去程：
落地
张掖的航班信息（16日）/换乘只填写落地张掖的航班即可（统计接机安排）
机场/高铁站：
航班号/高铁车次：
落地时间：
*
7.
返程：
离开张掖
的航班信息（21日）/换乘只填写张掖出发航班即可（统计送机安排）
机场/高铁站：
航班号/高铁车次：
出发时间：
*
*
8.
鞋码/以运动鞋为例（统一定制防沙鞋套）
请选择
XXS（23-28码）
XS（29-33码）
S（34-36码）
M（37-39码）
L（40-42码）
XL（43-47码）
*
9.
最近1个月，运动过程中是否有不适？（明显运动能力下降、呼吸困难、胸闷、肌肉无力等）
是
请具体描述不适症状
*
否
*
10.
最近1-2个月的运动习惯（如跑步、球类运动、健身、游泳；
每次运动时间30分钟以上为有效次数
）
一月8次及以上
一月5-7次
一月3-4次
一月1-2次
从不
*
11.
是否有重大手术史（如动脉搭桥术、心脏瓣膜术、器官移植术等）
有
*
无
*
12.
既往病史
【多选题】
高血压
正常：收缩压90-139mmhg，舒张压60-89mmhg，请说明血压目前控制情况，是否在吃降压药？
*
高血糖
正常：空腹3.9-6.1mmol/L，请说明血糖目前控制情况，是否在吃降糖药？
*
心肌炎
重症肌无力
心肌梗死
其他
*
无
*
13.
呼吸系统疾病
【多选题】
慢性支气管炎
肺心病
哮喘
呼吸性碱中毒
肺气肿
肺结核
咯血
其他
无
*
14.
循环系统疾病
【多选题】
心律失常
心绞痛
请说明什么原因引起的心绞痛，目前恢复情况？
*
瓣膜病
血栓
冠心病
其他
无
*
15.
消化系统疾病
【多选题】
胃炎
反流性疾病
肠炎
消化道出血
胃溃疡
肝胆疾病
肠病
胰腺炎
其他
无
*
16.
神经系统疾病
【多选题】
脑梗
癫痫
脑出血
运动障碍
其他
无
*
17.
泌尿系统疾病
【多选题】
肾积水
肾炎
尿路感染
尿路结石
肾病
前列腺炎
其他
无
*
18.
内分泌系统疾病
【多选题】
糖尿病
甲亢
代谢异常
肾上腺疾病
甲减
其他
无
*
19.
肌肉骨骼系统
【多选题】
畸形
骨折病史
请说明什么原因引起的骨折，目前恢复情况？
*
关节疾病
请说明什么原因引起的关节疾病？目前恢复情况？
*
其他
*
无
*
20.
血液系统疾病
【多选题】
白血病
血小板减少
贫血
粒缺
凝血异常
其他
无
*
21.
免疫系统疾病
【多选题】
肿瘤
SLE
皮肌炎
过敏
请说明是对什么过敏，过敏原是什么？是否有自己备药？
*
血管炎
其他
无
*
22.
其它情况说明：（其它未列明的情况如生理期等）
*
23.
紧急联系人及电话：
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