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第三次注射非交联复合水光注射后第14天问卷调查
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1.
您的姓名:
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2.
您的性别:
女
男
3.
您的年龄是
岁
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4.
问卷填写日期
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5.
今天是您接受治疗后第几天?
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6.
水光注射后,您是否在注射部位出现过瘀斑?(若填写是,请写出具体问题及持续时间)
是
否
*
7.
注射过程中是否感到明显疼痛?(若填写是,请写出具体问题及持续时间)
是
否
*
8.
水光注射后,您是否在注射部位出现过色素沉着?(如皮肤变黑、色斑等)(若填写是,请写出具体问题及持续时间)
是
否
*
9.
水光注射后出现过感染症状?(如红肿、发热、疼痛加剧、脓液渗出等)(若填写是,请写出具体问题及持续时间)
是
否
*
10.
局部皮肤有没有发红?(若填写是,请写出具体问题及持续时间)
是
否
*
11.
有没有出现瘙痒、皮疹等现象?(若填写是,请写出具体问题及持续时间)
是
否
*
12.
有没有出现发热?(若填写是,请写出具体问题及持续时间)
是
否
*
13.
有没有出现其他不适?(若填写是,请写出具体问题及持续时间)
是
否
*
14.
治疗3天后的改善度
【多选题】
皮肤变白了
皮肤变得水润了
皮肤变得更光滑了
皮肤色斑减淡了
细纹减少了
泛油减弱了
其他纬度改善
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第三次注射非交联复合水光注射后第14天问卷调查
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