个人健康与饮食习惯调查问卷

尊敬的受访者：您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解您的基本身体状况、运动习惯、饮食模式及减肥过程中遇到的问题，以便为您提供更有针对性的健康管理建议。所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况如实填写。预计填写时间约5分钟，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄（岁）
*
3.
您的身高（cm）
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4.
您的初始体重（当前体重）（斤）
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5.
您的目标体重（斤）
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6.
您的职业
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7.
您的月收入情况
4000—6000元
6000—8000元
8000元以上
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8.
您的婚孕情况
未婚
已婚未孕
已婚已孕
二、运动情况
*
9.
您目前的运动强度（请参考以下标准选择）
几乎不动（办公室久坐，很少运动）
轻度活动（每周1-3次轻运动/日常多走路）
中度活动（每周3-5次运动）
高度活动（每周6-7次高强度运动）
极高活动（重体力劳动/大强度训练）
*
10.
您平时参与的运动类型【多选题】
有氧训练（慢跑、游泳、骑行等）
抗阻（力量）训练（自重、负重等）
柔韧性运动（瑜伽、拉伸等）
日常非刻意活动（走路、做家务、站立爬楼梯等）
其他
三、健康状况
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11.
您是否存在以下健康问题【多选题】
血糖指标异常（或确诊糖尿病）
血脂指标异常（或确诊高血脂）
血压指标异常（或确诊高血压）
胰岛素抵抗
以上均无
四、饮食习惯与生活方式
*
12.
口味偏好
偏清淡（少盐少油）
偏重口（高盐、高辣、重油）
酸甜口为主
无固定口味，均衡饮食
*
13.
三餐进食规律
三餐定时定量，从不漏餐
偶尔不吃早餐/晚餐
经常一餐不吃、两顿合并吃
三餐时间完全不固定
*
14.
近期内是否有节食经历/轻断食
有
没有
*
15.
如果有，是采取的哪种方式？
极低热量节食（每天吃得很少）
16+8轻断食（8 小时内吃完一天食物，其余时间禁食）
5+2 轻断食（5 天正常吃，2 天少吃）
隔日断食（一天正常吃，一天少吃 / 不吃）
单一食物节食（只吃某一类食物）
代餐代替正餐节食
其他
*
16.
是否有尝试做过饮食计划？
从未尝试过任何饮食计划
做过饮食计划
*
17.
是采用哪种方式？
网络学习主流饮食方法
不吃主食
不吃晚餐
购买代餐、减脂餐
借助小程序，计算热量和营养搭配
其他
*
18.
您的主要就餐地点
公司有食堂
公司没食堂，自己带饭
公司没有食堂（外卖、餐馆、聚餐等）
五、过往减肥经历与阻碍
*
19.
在过往通过饮食进行减肥时，您遇到过哪些阻碍？【多选题】
抵挡不住美食、零食、饮料的诱惑，不断反弹
外卖/聚餐多，饮食不好控制
不懂如何搭配减脂饮食，做得不好吃
饥饿感强，容易暴饮暴食
情绪化进食（压力大/心情不好时想吃东西）
做饭条件受限（时间不足等）
受家人或朋友的饮食习惯影响
其他：________
*
20.
微信号
*
21.
你曾经在减重、减脂上有过的额外消费【多选题】
减肥药
网络居家运动器材
健身房月卡、年卡
代餐食品（奶昔、蛋白棒、酵素、膳食纤维等）
包月减脂餐 / 定制轻食外卖
私教 / 瑜伽 / 普拉提付费课程
减脂专用食材、低脂食材采购
营养师一对一饮食规划服务
以上均无
其他——
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