学生情况摸排表

*
1.
是否残疾（视力、听力、言语、肢体、智力）
视力
听力
言语
肢体
智力
否
*
2.
留守儿童（是/否）（父母均不在家填是）
是
否
*
3.
单亲家庭（是/否）（父母离婚或一方去世）
是
否
*
4.
经济困难学生（低保/特困/孤儿等）
低保
特困
孤儿
无以上情况
*
5.
心理健康特殊关注（是/否）
是
否
*
6.
其他特殊情况（没有就填无）
*
7.
监护人姓名
*
8.
监护人电话
*
9.
家庭详细地址
*
10.
学生姓名
*
11.
学生性别
男
女
问卷星提供技术支持
举报