广西理工心理咨询预约来访登记

同学你好，在问卷中填写的所有内容我们将严格保密，请你放心作答！
如果你没有学校心理健康中心的联系方式，请你加心理咨询服务QQ号：3129171851，以方便我们联系你。
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1.
你的姓名：
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2.
你的性别：
男
女
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3.
所在校区
壶兴校区
城北校区
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4.
辅导员/班主任的姓名
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5.
你所在的班级
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6.
联系电话
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7.
正在使用的QQ号
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8.
在此之前是否在心理专科医院治疗经历（是/否），“是”则请说明诊断结果等。
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9.
咨询问题大概方向（如：人际关系、恋爱关系、家庭生活、生涯发展、适应问题等），可根据实际情况进行说明。
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10.
你想选择的心理咨询老师。若之前在学校参与过心理咨询，建议选择之前咨询过的老师。
谭梦林老师（女）
陈科宏老师（男）
许鸿颖老师（女）
刘承琳老师（女）
张馨老师（女）
农秋玲老师（女）
林海英老师（女）
杨丽芬老师（女）
陈嘉云老师（女）
卢小玉老师（女）
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11.
其他（有什么其他需要补充的吗？）
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12.
做事时提不起劲或没有兴趣
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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13.
感到心情低落，沮丧或者绝望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
14.
入睡困难、睡不安或睡得过多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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15.
感觉疲倦或没有活力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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16.
食欲不振或吃太多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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17.
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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18.
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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19.
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反——变得比平日里更烦躁或坐立不安，动来动去。
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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20.
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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