北京市两社区养老驿站调研问卷与访谈提纲模板

一、社区养老驿站工作人员问卷（医养结合与慢病管理专项）

基本信息

北京市经开区博兴街道养老服务驿站

北京市大兴区建兴社区养老服务驿站

2.您的岗位:

驿站负责人

医护人员

一线服务人员

其他（请注明）

3.您从事养老/慢病相关工作年限:

1年以内

1-3年

3-5年

5年以上

二、驿站基础运营情况

1.您所在驿站服务覆盖的60岁及以上老年人口总数约为人，其中慢病老年人数约为人，占比%。*

2.驿站的运营主体为:

政府主导

市场化运营

公益组织承接

其他（请注明）

3.驿站是否设置专门的慢病管理区域（如健康监测室）:

是

否

三、医养结合资源对接情况

1.驿站对接的医疗机构名称:

3.医护人员每周派驻驿站的次数:

1次及以下

2-3次

4-5次

6次及以上

4.慢病患者从申请转诊到成功转诊的平均时长:

1小时内

1-3小时

半天

1天及以上

5.与对接医疗机构是否实现健康数据（电子病历/检查结果）互通：

完全互通

部分互通

2、各类服务的开展频次

健康筛查

每月1次

每季度1次

半年1次

无固定频次

3.健康宣教

每周1次

每月2-3次

每月1次

更少

4.是否为慢病老人建立专属健康档案

是

否

5. 现有服务中，覆盖慢病老人数量最多的是： ，覆盖最少的是： 。

五、资源与人才保障情况

1.驿站从事慢病管理的专职医护人员有______人，外聘医护人员有______人。

2.医护人员中具备慢病管理专项培训证书的比例:

100%

70%-99%

40%-69%

40%以下

3.近1年慢病服务相关人员的流失情况:

无流失

1-2人

3-5人

5人以上

六、社区养老驿站慢病老年群体问卷

基本信息

1、您所在的驿站

北京市经开区博兴街道养老服务驿站

北京市大兴区建兴社区养老服务驿站

2、性别

男

女

3、年龄

60-69

70-79

80-89

90岁及以上

5、患病时长

1-5年

6-10年

10年以上

6、生活自理能力

完全自理

半失能（部分需要协助）

失能（完全需要协助）

七、服务参与与需求情况

1、您是否参与过驿站开展的慢病管理服务

是

否

3、您最急需的3类慢病管理服务（按优先级排序）：

3.您认为现有服务最需要改进的地方:

4、关于驿站慢病管理服务，您的其他建议:

九、半结构化访谈提纲（分三类对象）

（一）驿站负责人访谈提纲

1. 请介绍驿站的基本运营情况，重点说明慢病管理服务的开展背景与核心目标；

2. 驿站与周边医疗机构的医养结合合作是如何推进的？合作过程中遇到的最大困难是什么？

3.目前慢病管理服务的资金来源、人员配置情况如何？是否能满足服务需求？

4.您认为当前驿站慢病管理服务存在哪些突出问题？原因是什么？

5.针对这些问题，您有哪些改进设想？希望政府或相关部门提供哪些支持？

（二）驿站医护人员/对接医疗机构工作人员访谈提纲

1.您在驿站开展慢病管理服务的主要工作内容是什么？服务流程是怎样的？

2. 与驿站（或医疗机构）的合作中，服务衔接（如转诊、数据共享）是否顺畅？存在哪些障碍？

3.服务过程中，慢病老人最常见的健康问题是什么？现有服务能力能否有效应对？

4. 您认为自身的专业能力是否能满足驿站慢病管理需求？需要哪些专项培训支持？

5.从专业角度，您认为如何优化驿站的慢病管理服务？

（三）慢病老年群体访谈提纲

1. 您平时如何管理自己的慢性疾病？是否依赖驿站的相关服务？

2. 您对驿站提供的慢病服务（如筛查、用药指导）满意吗？哪些方面做得好，哪些需要改进？

3.您在看病、转诊或获取医疗服务时，是否遇到过不方便的情况？具体是什么？

4.除了现有服务，您还希望驿站提供哪些慢病管理相关的服务？

5. 您觉得政府或驿站在医养结合方面，还需要做哪些努力才能更好地满足您的需求？