星辉幼儿园新生入学肺结核健康状况调查问卷

原毕业的学校、年级、班级是：
入学的学校、年级、班级是：
姓名：
联系电话：
*
共同居住者中或者同班同学中是否有结核病患者：
是
否
若接触过，与结核病患者的关系：
家人
亲戚
同学
朋友
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您目前或近期(最近1个月)有无以下症状(在相应的括号内打√)：
咳嗽，咳痰持续2周以上
是
否
*
您目前或近期(最近1个月)有无以下症状(在相应的括号内打√)：
反复咳出的痰中带血
是
否
*
您目前或近期(最近1个月)有无以下症状(在相应的括号内打√)：
反复发热持续2周以上
是
否
*
您目前或近期(最近1个月)有无以下症状(在相应的括号内打√)：
夜间经常出汗
是
否
*
您目前或近期(最近1个月)有无以下症状(在相应的括号内打√)：
无法解释的体重明显下降
是
否
*
您目前或近期(最近1个月)有无以下症状(在相应的括号内打√)：
经常容易疲劳或呼吸短促
是
否
*
签字：
星辉幼儿园
2025年10月10日
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