中国省级人口老龄化与医疗资源匹配性

不够此年龄的请根据家中长辈填写
*
1.
1. 您的年龄
60-65岁
65-70岁
70-80岁
80-89岁
90岁及以上
*
2.
2. 您的性别
男
女
*
3.
3. 您的最高学历
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专/本科
硕士及以上
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4.
4. 您的婚姻情况
已婚（有配偶）
未婚
离异
丧偶
*
5.
5. 您的医保情况
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险（含新农合）
商业医疗保险
公费医疗
无医保
*
6.
6. 您的收入来源
养老金/退休金
子女供养
劳动收入（务工/务农等）
低保/特困补助
其他（请注明）
*
7.
7. 您是否有足够的自理能力
完全自理（可独立完成穿衣、进食、如厕等全部日常活动）
部分自理（需他人协助完成部分日常活动）
完全不能自理（需他人全程照料）
*
8.
8. 您的居住位置
城市（主城区/街道）
县城/乡镇
农村
*
9.
9. 您居住位置的地形
平原
丘陵
山区
其他（请注明）
10.
10. 您目前所在地区是（请填写省市/区县）*
*
11.
1. 如何抵达
家人/亲友陪同接送
自行乘坐公共交通（公交/地铁）
自行驾车/骑电动车
拨打120急救车
社区/医院提供的接送服务
其他（请注明）
*
12.
2. 抵达目的地需要多少时间
10分钟以内
11-30分钟
31-60分钟
61-90分钟
90分钟以上
*
13.
3. 就医距离
0-1Km
1-3Km
3-5Km
10Km以上
*
14.
1. 您目前是否存在慢性病
是
否
*
15.
2. 您存在下列哪种常见慢性病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中后遗症
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
关节炎/骨质疏松
其他（请注明）
*
16.
3. 您平常的就医频率
每月1次及以上
每2-3个月1次
每4-6个月1次
每年1次
每年少于1次
*
17.
4. 您的日常医疗需求有以下哪些（可多选）【多选题】
慢性病药物配取
常规体检/复查
输液/注射治疗
康复理疗
专科疾病诊疗
急诊急救
其他（请注明）
*
18.
5. 您所选择的就医场所是否可以满足全部需求
完全满足
部分满足
基本不满足
完全不满足
*
19.
6. 就医场所属于以下哪一级
社区卫生服务站/村卫生室
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
县级医院（二级）
市级及以上医院（三级）
其他（请注明）
*
20.
7. 您常去的就医场所是否设立了老年人专门门诊/专属医生
设有专门门诊+专属医生
仅设有专门门诊
仅设有专属医生
均未设立
不清楚
*
21.
8. 您在就医时，能享受到哪些针对老年人的专属检查项目？（可多选）【多选题】
老年综合评估（含认知、营养、跌倒风险等）
慢性病专项随访检查
骨密度检测
视力/听力专项筛查
无专属检查项目
其他（请注明）
*
22.
9. 您每月的日常医药支出（含药品、检查、理疗等）大约是多少？
100元以内
101-300元
301-500元
501-1000元
1000元以上
*
23.
10. 您目前的医疗资源（如门诊、检查、药品等）能否满足日常就医需求？
完全满足，无需额外寻求其他资源
基本满足，偶尔需要补充其他资源
部分满足，经常需要补充其他资源
基本不满足，大部分需求无法覆盖
完全不满足，无法获得所需医疗服务
*
24.
11. 您认为目前针对老年人的医疗服务最需要提升的方面是？（可多选）【多选题】
增加老年人专门门诊/专属医生数量
增设更多老年人专属检查项目
降低医药支出负担
优化就医流程（如优先挂号、陪诊服务）
提升医护人员对老年病的专业能力
其他（请注明）
*
25.
12. 您对目前享受的保健服务（如健康讲座、体检、健康指导等）的满意程度如何？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
26.
13. 您对目前享受的护理服务（如居家护理、住院护理、康复护理等）的满意程度如何？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
27.
14. 您对目前享受的康复服务（如肢体康复、语言康复、心理康复等）的满意程度如何？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
28.
15. 您对目前享受的疾病治疗服务（如诊疗方案、用药效果、医护态度等）的满意程度如何？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
29.
① 是否使用过医生的线上咨询服务（如微信/APP问诊、电话咨询）
是
否
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30.
1. 您对使用医生线上咨询服务的能力如何？
完全不会使用
不太会使用
一般（会基础操作）
基本会使用
熟练使用
*
31.
2. 您对使用医生线上咨询服务的满意程度如何？
非常不满意
不满意
一般（感觉一般）
满意
非常满意
*
32.
1. 您对使用医院内智能设备的能力如何？
完全不会使用
不太会使用
一般（需他人协助）
基本会使用
熟练使用
*
33.
2. 您对使用医院内智能设备的满意程度如何？
非常不满意
不满意
一般（感觉一般）
满意
非常满意
*
34.
3. 智能设备的出现是否简化了您的就医流程
是
否
*
35.
1. 您对新型治疗手段的了解程度如何？
完全不了解
不太了解
一般（略有了解）
比较了解
非常了解
*
36.
2. 您对新型治疗手段的接受程度如何？
无法接受
不太接受
一般（可接受）
愿意尝试
积极接受
*
37.
3. 您是否愿意想给他人推荐？
是
否
*
38.
1. 您对个人医疗信息保护的认知如何？
完全不了解
不太了解
一般（略有了解）
比较了解
非常了解
*
39.
2. 您对个人医疗信息保护的满意程度如何？
非常担心
比较担心
一般（一般放心）
放心
非常放心
*
40.
3. 您是否存在担心医疗信息被泄露的问题？
是
否
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