25社区居家养老服务中心
2026年老年人服务需求调查表

    您好！我们是红山街道25社区居家养老服务中心的工作人员，为进一步了解社区老人的需求，更好地为老人提供针对性的服务，现邀请您参与本次调研活动。您根据实际情况填写，所有信息我们将严格保密，

请您放心，谢谢您的支持！
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1、您的性别:
男
女
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2、您的年龄:
60-70周岁
71-80周岁
81-90周岁
91周岁以上
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3、您是否为石河子户籍:
是
否
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4、您目前的居住形式是:
独居
与配偶居住
与子女儿孙居住
由保姆照顾
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5、您的身体状况:
健康
良好
身体较差（高血压、糖尿病等慢性疾病）
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6、您受教育程度:
未上学
小学
初中
高中
大学
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7、您的兴趣爱好:（多选题）【多选题】
电视、电影、广播
唱歌、跳舞
下棋、麻将、扑克、书画 、绘画
晨练，如:散步、太极等
其它
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8、以下生活照料服务项目中，您希望开展哪些服务:（多选题）【多选题】
午托
日托
配餐、送餐
打扫卫生
上门陪伴
陪走、陪医、陪购、代购、代领
个人清洁护理，如:理发、修指甲等
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9、以下护理康复服务项目中，您希望开展哪些服务:（多选题）【多选题】
保健操
按摩、推拿、艾灸、理疗等
保健设备按摩
辅具外借
益智训练
健康养生讲座
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10、您希望开展的义诊活动有哪些内容【多选题】
基础检查
牙齿筛查
耳鼻喉筛查
中医问诊
眼睛筛查
慢病问诊
用药咨询
其他
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11、以下心理关爱服务项目中，您希望开展哪些服务:（多选题）【多选题】
情感陪伴
节日关怀
心理咨询
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12、以下文化娱乐（社区文化娱乐）服务项目中，您希望开展哪些项目:（多选题）【多选题】
家庭活动
音乐舞蹈
书画艺术
体育锻炼类
手工类
节庆活动
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13、以下社区支持服务项目中，您愿意参加哪些志愿服务项目:（多选题）【多选题】
志愿关爱服务
上门探访独居、失能等长者
不愿意参加
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14、您对25社区居家养老服务中心的服务有什么建议:
问卷星提供技术支持
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