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成人困难静脉通路评估问卷
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本问卷用于评估成人患者静脉穿刺的困难程度，请根据患者实际情况客观填写。
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1.
评估日期
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2.
患者姓名
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3.
患者登记号
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4.
穿刺者姓名
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5.
静脉通路困难因素评估
注：1.困难史包括多次穿刺失败、依赖超声引导穿刺等；2.触诊和观察均需在止血带结扎后进行；3.静脉直径可通过超声或肉眼评估
是（1分）
否（0分）
既往是否有明确的静脉穿刺困难史？
既往是否有明确的静脉穿刺困难史？
操作者预判首次穿刺失败或穿刺困难？
操作者预判首次穿刺失败或穿刺困难？
上肢无法通过触诊识别充盈静脉？
上肢无法通过触诊识别充盈静脉？
上肢无法通过肉眼观察识别充盈静脉？
上肢无法通过肉眼观察识别充盈静脉？
最大充盈静脉直径＜3mm？
最大充盈静脉直径＜3mm？
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6.
成人困难血管通路量表分数
0-1分 低风险：常规外周静脉穿刺
2-3分 中风险 ：可考虑超声引导穿刺。采用热敷、抬高上肢、反复握拳等血管扩张措施，优先由高年资护士操作。
4-5分 高风险 ：优先超声引导穿刺、优先由高年资护士操作。避免反复盲穿，减少患者痛苦。评估是否需使用中心静脉通路（如PICC/CVC）
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7.
是否使用超声引导
是
否
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8.
首次穿刺结果
成功
失败
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9.
后续操作
【多选题】
更换操作者
超声引导
中心静脉通路/迷你中线
其他
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10.
穿刺次数
*
11.
穿刺成功时间（秒）
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12.
穿刺成功部位
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成人困难静脉通路评估问卷
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