临床病例登记表（新）

请您根据本次月经周期的情况填写

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生活质量评价

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1、世界卫生组织生存质量测定简表（WHOQOL-BREF））

	很差	差	一般	好	很好
1、您如何评价您的生活质量？
1、您如何评价您的生活质量？
2、您对自己的健康状况满意吗？
2、您对自己的健康状况满意吗？

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以下问题是有关您在过去4周中经历某些事情的感觉

	根本没有	有点	中等	很大	及其
3、您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事情赶到有多烦恼？
3、您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事情赶到有多烦恼？
4、您对保持日常生活的医学治疗的需求有多大？
4、您对保持日常生活的医学治疗的需求有多大？
5、您觉得生活有乐趣吗？
5、您觉得生活有乐趣吗？
6、您觉得自己的生活有意义吗？
6、您觉得自己的生活有意义吗？

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标题

	根本不	有点	中等	很大	及其
7、您能集中注意力吗？
7、您能集中注意力吗？
8、日常生活中您感觉安全吗？
8、日常生活中您感觉安全吗？
9、您的生活环境对健康好吗？
9、您的生活环境对健康好吗？

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以下问题有关您在过去4周中做某些事情的能力

	根本没有	有点	中等	多数有（能）	完全有（能）
10、您有充沛的精力去应付日常生活吗？
10、您有充沛的精力去应付日常生活吗？
11、您认为自己的外形过得去吗？
11、您认为自己的外形过得去吗？
12、您有足够的钱来满足您的需要吗？
12、您有足够的钱来满足您的需要吗？
13、在日常生活中，您需要的信息都能得到吗？
13、在日常生活中，您需要的信息都能得到吗？
14、您有机会进行休闲活动吗？
14、您有机会进行休闲活动吗？

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标题

	很差	差	一般	好	很好
15、您行动的能力如何？
15、您行动的能力如何？

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标题

	非常不满意	不满意	一般	满意	很满意
16、您对自己的睡眠情况满意吗？
16、您对自己的睡眠情况满意吗？
17、您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
17、您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
18、您对自己的工作能力满意吗？
18、您对自己的工作能力满意吗？
19、您对自己满意吗？
19、您对自己满意吗？
20、您对自己的人际关系满意吗？
20、您对自己的人际关系满意吗？
21、您对自己的性生活满意吗？
21、您对自己的性生活满意吗？
22、您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
22、您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
23、您对自己居住地的条件满意吗？
23、您对自己居住地的条件满意吗？
24、您对您能享受到的卫生保健服务满意吗？
24、您对您能享受到的卫生保健服务满意吗？
25、您对自己的交通情况满意吗？
25、您对自己的交通情况满意吗？

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以下问题是关于您在过去4周中经历某些事情的频繁程度。

	从不	很少	有时	经常	总是
16、您有消极感受吗？如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁。
16、您有消极感受吗？如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁。

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