为了更好地陪伴您——患者之家入群需求小问卷

为了更好地陪伴您,我们想先认识一下您

欢迎加入患者之家。

这份问卷大约需要2—3分钟,主要用于了解您或家人的基本情况、当前阶段和实际需求,方便我们后续为您匹配更适合的科普内容、专家活动和患者服务。

您可以只填写愿意提供的信息。所填内容仅供患者之家服务团队使用,不会公开,也不会用于商业推销。您可以随时联系我们修改或删除相关信息。

*
1.
您目前的身份是?
患者本人
患者家属或照护者
其他
*
2.
您的性别:
3.
患者目前的年龄是*
*
4.
患者目前常住在哪个城市?
省份:
城市:
*
5.
患者目前属于以下哪种情况?
已确诊胰腺癌
发现胰腺占位,正在进一步检查
其他胰腺疾病
暂时不清楚
*
6.
大约是什么时候发现或确诊的?
最近1个月
1—3个月
3—6个月
6—12个月
1年以上
暂时不清楚
*
7.
如果知道,目前的疾病分期是?
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
医生没有明确告知
暂时不清楚
*
8.
患者目前处于哪个治疗阶段?
正在等待进一步检查或病理结果
刚确诊,正在选择治疗方案
正在进行手术评估
手术后的恢复阶段
正在接受化疗
正在接受放疗
正在接受靶向治疗或免疫治疗
正在接受介入等局部治疗
治疗结束,正在定期复查
出现复发或转移
目前以疼痛、营养等症状管理为主
尚未开始治疗
暂时不清楚
其他:
*
9.
您或家人目前最关注哪些问题?【最多选择3项】【多选题】
检查报告和病理结果怎么看
接下来应该去哪个科室、找哪类医生
如何选择手术、化疗、放疗等治疗方案
治疗期间的不良反应管理
疼痛管理
营养、体重下降和食欲问题
黄疸、腹胀、恶心、便秘等症状管理
用药和药物安全
新治疗、临床试验等信息
心理和情绪支持
家属照护方法
与其他患者或家属交流
医保、费用或公益援助信息
其他:
*
10.
您希望患者之家提供哪些服务?【多选题】
简单易懂的疾病科普
专家线上讲座或直播
社群日常答疑
医学助理一对一沟通
就诊问题清单和症状记录工具
患者及家属经验交流
线下患者活动
心理及情绪支持
其他:
*
11.
目前您最希望得到解答的一个问题是什么?
例如:下一步应该做什么检查?治疗方案怎么选择?疼痛或吃不下怎么办?请写下您目前最担心、最希望得到帮助的一件事。
*
12.
为了进一步了解您的需求,您是否愿意接受患者之家医学助理的电话沟通?【单选】
愿意,可以直接与我电话沟通
愿意,但希望先通过微信预约时间
暂时不需要电话沟通
*
13.
联系电话
*
14.
您方便接听电话的时间是?【可多选】【多选题】
工作日上午
工作日下午
工作日晚上
周末
希望先通过微信确认
其他时间:
*
15.
请确认以下内容【请选择3项】
我已经了解上述信息的收集目的,并自愿提供相关资料。
我同意患者之家将以上信息用于患者服务、需求沟通和相关活动通知。
我知道可以随时联系患者之家修改、撤回或删除所提供的信息
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