问卷调查D（耳）

亲爱的朋友，您好！非常感谢您协助我们进行调查，本调查主要目的是为了更好地了解您的身心状况，以便我们提供更有针对性的医疗帮助。答案无所谓对错，也无好坏之分，请您依据自己的意见仔细填答。问卷一共分为四个部分，分别包含17、9、13、10道题。谢谢您的合作！
*
1.您的性别
男
女
*
2.您的年龄
20岁及以下
21-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
71岁及以上
*
3.您的学历
高中（中专）及以下
大专
本科
研究生
*
4.您的婚姻
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.您有几个子女
无
一个
两个及以上
*

6.您有无心理、精神障碍用药史

无
有
*
7.您耳石症的相关症状发生过几次
一次
二次
三次及以上
*
8.您第一次出现耳石症是什么时候
几天
一周左右
两周左右
一个月左右
三个月左右
半年左右
一年左右
两年以上
*
9.您最近一次出现耳石症是什么时候
几天
一周左右
两周左右
一个月左右
三个月左右
半年左右
一年左右
两年以上

第一部分，下列选项中的问题和症状是人们通常对一些紧张生活经历的反应。请根据这一个月内打扰您的程度，选择符合您情况的相应选项。

*
1.过去的一段压力性事件的经历引起的反复发生令人不安的记忆、想法或形象?
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
2.过去的一段压力性事件的经历引起的反复发生令人不安的梦境?
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
3.过去的一段压力性事件的经历仿佛突然间又发生了、又感觉到了（好像您再次体验）?
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
4.当有些事情让您想起过去的一段压力性事件的经历时，你会非常局促不安?
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
5.当有些事情让您想起过去的一段压力性事件的经历时，有身体反应（比如心悸、呼吸困难、出汗）?
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
6.避免想起或谈论过去的那段压力性事件经历或避免产生与之相关的感觉。
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
7.避免那些能使您想起那段压力性事件经历的活动和局面。
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
8.记不起压力性经历的重要内容。
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
9.对您过去喜欢的活动失去兴趣。
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
10.感觉与其他人疏远或脱离。
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
11.感觉到感情麻木或不能对与您亲近的人有爱的感觉。
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
12.感觉好像您的将来由于某种原因被突然中断。
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
13.入睡困难或易醒。
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
14.易怒或怒气爆发。
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
15.注意力很难集中。
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
16.处于过度机警或警戒状态。
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的
*
17.感觉神经质或易受惊。
一点也不
有一点
中度的
相当程度的
极度的

第二部分，下列9个问题是您可能担心和关注的问题，请依据您的感受，选择最适合的程度。

*
1.我担心疾病会进展加重或复发
从不
很少
有时
经常
总是
*
2.在医生检查和定期体检前我会感到紧张
从不
很少
有时
经常
总是
*
3.我害怕疼痛
从不
很少
有时
经常
总是
*
4.我担心得病后可能影响今后的工作
从不
很少
有时
经常
总是
*
5.我紧张害怕时身体上有些症状出现（如心跳加快、胃痛等）
从不
很少
有时
经常
总是
*
6.我担心以后不能追求我的爱好或我的习惯
从不
很少
有时
经常
总是
*
7.我担心疾病过程中会有一些大的治疗或手术
从不
很少
有时
经常
总是
*
8.我担心自己成为家庭的负担
从不
很少
有时
经常
总是
*
9.我担心今后不能再继续工作了
从不
很少
有时
经常
总是

第三部分，下列共13道题，请选择最符合您情况的一项。

*
1.我在观点探讨时会兼顾互相争论的观点。
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
*
2.我习惯从多方面的角度来思考同一件事情。
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
*
3.在意见表决时，我会听取所有的意见。
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
*
4.做决定时，我会考虑各种可能的状况。
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
*
5.我会试着在意见争执的场合中，找到让大家都能够接受的意见。
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
*
6.我会试着在自己与他人的意见中，找到一个平衡点。
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
*
7.我会在考虑他人的意见后，调整我原来的想法。
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
*
8.我期待在讨论的过程中，可以获得具有共识的结论。
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
*
9.我会试着将自己的意见融入到他人的想法中。
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
*
10.我通常会以委婉的方式表达具有冲突的意见。
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
*
11.意见决定时，我会试着以和谐的方式让少数人接受多数人的意见。
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
*
12.我在决定意见时，通常会考虑整体气氛的和谐性。
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
*
13.做决定时，我通常会为了顾及整体的和谐而调整自己的表达方式。
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合

第四部分，下列有10道题，请选择一个最符合您情况的选项。

*
1.当我想改变一种情绪时，我会改变对发生事情的思考方式。
几乎从不
很少
有时
很多时候
几乎总是
*
2.当我面对压力情境时，我会思考如何从积极的角度看待它。
几乎从不
很少
有时
很多时候
几乎总是
*
3.当我感到情绪低落时，我会尝试找到这件事情好的一面。
几乎从不
很少
有时
很多时候
几乎总是
*
4.当我处于消极情绪中时，我会改变自己对这件事的看法，以感觉好一些。
几乎从不
很少
有时
很多时候
几乎总是
*
5.面对令我生气的事情，我会尝试从对方的角度去理解，以平复自己的情绪。
几乎从不
很少
有时
很多时候
几乎总是
*
6.当遇到不开心的事，我会告诉自己这是一次学习和成长的机会。
几乎从不
很少
有时
很多时候
几乎总是
*
7.我会控制自己的情绪，不让别人看出来我在生气。
几乎从不
很少
有时
很多时候
几乎总是
*
8.即使我内心很悲伤，我也会尽量保持平静的表情。
几乎从不
很少
有时
很多时候
几乎总是
*
9.当我感到高兴时，我会克制自己，不让喜悦表现得太明显。
几乎从不
很少
有时
很多时候
几乎总是
*
10.在公众场合，即使我很激动，我也会努力控制自己的情绪表达。
几乎从不
很少
有时
很多时候
几乎总是
问卷星提供技术支持
举报