苏糖酸镁产品测试20260202

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您的姓名（微信昵称+真实姓名）
1. 近1个月，通常晚上上床睡觉时间（请按24h制填写）:点分*
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2. 近1个月，晚上上床后通常入睡时长:
0分(15分钟内)
1分(16-30分钟)
2分(31-60分钟)
3分(超60分钟)
3. 近1个月，通常早上起床时间（请按24h制填写）: 点分*
4 近1个月，实际睡眠时间 小时分钟*
5.近1个月，每周出现以下情况的次数（每题选对应分数）:
*
入睡困难（超30分钟）
0分(无)
1分(1次)
2分(2-3次)
3(4次及以上)
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夜间醒来/早醒：

0(无)
1(1次)
2(2-3次)
3(4次及以上)
*

夜间起夜上厕所

0(无)
1(1次)
2(2-3次)
3(4次及以上)
*

夜间咳嗽/打鼾声大

0(无)
1(1次)
2(2-3次)
3(4次及以上)
*

夜间感觉冷/热

0(无)
1(1次)
2(2-3次)
3(4次及以上)
*

夜间做梦

0(无)
1(1次)
2(2-3次)
3(4次及以上)
*

夜间疼痛不适

0(无)
1(1次)
2(2-3次)
3(4次及以上)
*

其他呼吸问题（如憋醒）

0(无)
1(1次)
2(2-3次)
3(4次及以上)
*

其他肢体异动（如翻身频繁、腿抽筋）

0(无)
1(1次)
2(2-3次)
3(4次及以上)
*

其他睡眠障碍：

【多选题】
0(无)
1(1次)
2(2-3次)
3(4次及以上)
请注明是什么情况
*
6. 近1个月，自我评估睡眠质量:
0分(很好)
1分(较好)
2分(较差)
3分(很差)
*
7. 近1个月，服用安眠药/褪黑素等助眠药物入睡的频率:
0分(无)
1分(每周1次)
2分(每周2-3次)
3分(每周4次及以上)
*
8. 近1个月，早上起床后困倦、精力不足的频率:
0分(无)
1分(每周1次)
2分(每周2-3次)
3分(每周4次及以上)
*
9. 近1个月，睡眠问题影响日常工作/学习/社交的程度:
0分(无影响)
1分(轻微，每周1次)
2分(中度，每周2-3次)
3分(重度，每周4次及以上)
*
10. 近1个月，是否有睡眠质量明显变化
是，原因是：
否
二、实际睡眠情况填写
11.您昨晚实际睡眠时间（请按24h制填写）:小时分*
12.您昨晚实际卧床总时间（即起床时间-上床时间）请按24h制填写）:小时分*

检验睡眠改善指标（入睡时间、睡眠时长、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况、醒后感觉）

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13.入睡时长是否缩短
2分（缩短，更快入睡）
0分（不变）
-1分（延长，更难入睡）
*
14.深度睡眠时间是否延长
2分（延长）
0分（不变）
-1分（缩短）
*
15.夜间醒来次数是否下降
2分（下降）
0分（不变）
-1分（增加）
*
16.体感睡眠质量
2分（体感提升）
0分（不变）
-1分（变差）
*
17.做梦情况是否改善
2分（改善）
0分（不变）
-1分（变差）
*
18.第二天醒后疲惫感是否减轻
2分（减轻）
0分（不变）
-1分（变差）
*
19.有无副作用（记录服用后是否出现头晕、嗜睡、恶心、口干等不适症状）
有，请注明症状出现时间、持续时长及缓解情况
否
*
20.是否有其他体感：记录服用后出现的其他特殊感受（如身体温热、呼吸舒缓等）
是，请注明情况
否
*
21.请您上传运动手环/手表睡眠情况（包括记录入睡时长，睡眠总长，深度睡眠比例、觉醒次数，醒后体感）
点击上传
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一般
不满意
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