术后一般资料与自我管理效能感量表

尊敬的患者：

   为了解术后自我效能感的现状及影响因素，下面为本研究的一般资料和社会支持调查内容，主要为了收集一些您的信息，请在下面每个问题的选项中，根据自身情况，如实填写与您本人相对应的信息，大约耗时10分钟左右，问卷所有内容均会采取保密措施，不会泄露个人信息，感谢您的参与。
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1.从我的意识中排除令人苦恼的想法
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
2.利用放松来减轻我的焦虑
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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3.主动寻找方法来缓解压力
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
4.做事情来帮助我克服当前的情绪困扰
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
5.即使是当我感觉不好时，我也会努力缓解压力
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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6.设法控制疾病相关的焦虑，不让它发展到无法控制的程度
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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7.想想那些比我年轻的人都生病了，自己的身体状况 还算是好的了
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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8.通过关注与我疾病不相关的事情来减轻我的焦虑
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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9.相信压力是可以被控制的
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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10.能从医生推荐的治疗方法中选择到一种适合我自己的方法
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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11.能对于自己的治疗方案做出选择
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
12.能自己决定接受或者不接受治疗
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
13.自从生病后，仍能体验到生活的乐趣
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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14.能为自己做些特别的事情让生活更美好
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
15.相信自己能够应付疾病压力
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
16.尽自己的能力帮助其他病人度过疾病和治疗
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
17.相信治疗还没有那么糟
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
18.使自己的压力控制在健康的范围内
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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19.关注生活中其他重要的事情
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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20.相信我能够找到自我内在的力量信仰，意志等来治疗
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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21.相信自己一定会战胜疾病
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
22.找到一种方法来帮助我度过这段困难时间
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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23.我对于自己的健康状态持有积极的态度
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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24.做事情帮助我克服当前躯体上的困扰
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
25.做事情来控制我的疲乏
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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26.如果我感到郁闷，我会想办法自我调整
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
27.能够积极应对治疗的副作用
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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28.能正确应对疾病和治疗所带来的沮丧情绪
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
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1.您的年龄段：
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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2.您的性别：
男
女
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3.婚姻情况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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4.文化程度
小学
初中
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
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5.职业
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6.家庭人均月收入
低于3000元
3000~6000元
6000~10000元
10000元以上
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7.社会支持
低水平
中高水平
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8.居住方式
独居
与配偶居住
与子女同住
与父母同住
其他
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9.医疗费用支出方式
居民医保
城镇医保
自费
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10.有无腹部大手术史
有
无
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11.吸烟情况
从不吸烟
吸烟
有过吸烟史，现在已戒
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12.饮酒情况
从不饮酒
饮酒
有过饮酒史，现在已戒
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13.营养状况
良好
一般
较差
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14.情绪状态
无焦虑
轻度焦虑
中度焦虑
重度焦虑
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15.术后是否带有导管
是
无
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