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贵州遵义漏阡洞-身体健康调查表
录音中...
各位学员：
欢迎参加本次由领越探索承办的体验式培训，秉承安全第一的原则，我们需要对所有参与对象进行安全问卷调研，感谢您的配合与支持。
再次声明：我们尊重您的信息安全，收集结果只用于培训的安全筹备，不会用于其它途径，也不会对第三方公开。
*
1.
您的基本信息
姓名：
姓名：
性别：
性别：
出生年月日：
出生年月日：
身份证号码（购买活动保险）
身份证号码（购买活动保险）
身高（cm）/体重（kg）：
身高（cm）/体重（kg）：
手机号码：
手机号码：
*
2.
您的上衣尺码：
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
*
3.
您的运动裤尺码：
M
L
XL
XXL
XXXL
XXXXL
*
4.
您是否有以下常规病史？
【多选题】
三高症状（血压/血脂/血糖偏高，且需要服药控制）
心脏病
脑血管疾病
急性出血性胃炎
严重贫血、甲亢
无以上任何疾病
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5.
您现在是否有以下健康隐患：
【多选题】
严重颈椎/腰椎病(影响日常活动)
骨关节疾病(影响日常活动)
严重膝盖，半月板损伤(影响日常活动)
习惯性脱臼
孕期
无以上任何隐患
*
6.
身体过敏:您平时是否会有对药物或环境等有严重过敏情况?(若有，请说明)
无
有
*
*
7.
最近半年是否有做过大型手术?(若有，请注明手术情况)
无
有
*
*
8.
最近一个月内，是否有受过运动伤害且对日常活动有影响?(若有，请简单注明情况)
无
有
*
*
9.
您是否有除上面描述以外的其他病症或伤害?(若有，请说明)
无
有
*
*
10.
您平时是否有经常服用的药物?(若有，请说明)
无
有
*
*
11.
您最近一年内体检过吗?(体检中，有哪些隐患医嘱需注意)
无
有
*
*
12.
食物要求:您是否有特殊的饮食要求?(例如:对食物有过敏或禁忌)
无
有
*
*
13.
以下哪种情况，比较符合您平时的身体锻炼情况?
较多运动--例如:每周都有3-5次徒步、跑步5公里以上(或1-2小时以上的健身房锻炼)
运动量一般--例如:每周都有1-2徒步、跑步5公里以上(或1小时以上的健身房锻炼)
很少运动--例如:很少进行身体锻炼，低于每月2次
*
14.
以上信息我已如实填写，没有任何隐瞒。我已知晓:前期隐瞒自身健康状况导致在培训期间出现的安全问题，由自己负责。
是
否
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