G市W区空巢老人生活状况调查问卷

为了解空巢老人的生活状况与实际需求，进一步完善养老服务体系，提升空巢老年人生活质量，且作为学术研究展开本次问卷调查。本问卷采取匿名方式，所以信息将严格保密，仅用于学术研究，感谢您在白忙之中抽出时间填写，您的每一份回答，都是推动老年福祉工作的重要参考！
衷心祝您身体健康，生活愉快！
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1.您的性别是:
A. 男
B. 女
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2.您的年龄是:
A. 60-69
B. 70-79
C. 80以上
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3.您的受教育水平是:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中或中专
D. 大学及以上
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4.您当前的身体健康状况:
A. 健康，无疾病困扰
B. 亚健康
C. 患有慢性病
D. 长期卧床不起
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5.您退休前的职业：
A. 机关事业单位
B. 企业职工
C. 务农
D. 个体工商户
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6.您是否参加了以下社会保障：【多选题】
A. 城镇职工基本养老保险
B. 城乡居民基本养老保险
C. 城镇职工基本医疗保险
D. 城乡居民基本医疗保险
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7.您的婚姻状况：
A. 有配偶
B. 无配偶
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8.您当前的子女数量是:
A. 无子女
B. 有一个
C. 有二人
D. 有三个以上
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9.您与子女的关系是否融洽：
A. 非常融洽
B. 比较融洽
C. 关系一般
D. 关系较差
E. 关系恶劣
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10.您当前月收入大概有多少:
A. 500元及以下
B. 500-1000元
C. 1000-1500元
D. 1500元及以上
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11.您当前收入能否满足您的开销:
A. 相当充裕
B. 略有结余
C. 勉强够用
D. 略有困难
E. 完全不足
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12.您对您目前的经济状况满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般满意
D. 不太满意
E. 不满意
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13.您是否常感到孤独或其他消极情绪？
A. 是
B. 否
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14.您对目前的精神生活状况满意吗？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般满意
D. 不太满意
E. 不满意
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15.您闲暇时都是如何度过的，有哪些兴趣爱好?【多选题】
A. 散步
B. 聊天
C. 阅读（看书看报）
D. 听广播、看电视
E. 打牌、打麻将
F. 跳舞、排演节目
G. 旅游
H. 养猫狗、种花草
I. 其他
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16.您对养儿防老观念的看法：
A. 非常赞同
B. 赞同
C. 一般
D. 不赞同
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17.如果各方面条件允许，您比较期望的养老方式是：
A. 居家养老
B. 社区养老
C. 机构养老
D. 互助养老
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18.您是否愿意入住敬老院、福利院、老年公寓等养老机构?
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 无所谓
D. 不愿意
E. 非常不愿意
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19.愿意入住养老机构的原因【多选题】
A. 生活无法自理
B. 减轻子女负担
C. 有同龄人、消除孤独感
D. 能够承担养老机构的费用
E. 专人提供生活照料
F. 其他
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20.不愿意入住养老机构的原因【多选题】
A. 生活可以自理
B. 收费较高
C. 担心别人说闲话
D. 不愿意离开家和子女
E. 环境及硬件设施差
F. 不习惯集体生活
G. 其他
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21.您目前的养老方式是：
A. 居家养老
B. 社区养老
C. 机构养老
D. 互助养老
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22.影响您选择养老方式的主要因素有哪些?【多选题】
A. 经济承受能力
B. 健康状况
C. 健康状况
D. 社会保障水平
E. 社区服务便利性
F. 个人独立意愿
G. 安全与照护需求
H. 情感陪伴需求
I. 其他
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23. 如果居家养老，您最需要哪些支持?【多选题】
A. 上门医疗护理
B. 家政服务
C. 紧急呼叫与安全监控
D. 心理慰藉与陪伴
E. 适老化居家改造
F. 社区活动组织
G. 其他
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24.?您所在社区是否有以下养老服务？【多选题】
A. 非常愿意社区日间照料中心
B. 社区老年食堂 / 助餐
C. 上门家政、保洁、助浴
D. 上门医疗、康复、护理
E. 健康体检、慢病管理
F. 老年活动中心、文体课堂
G. 紧急呼叫、上门探视
H. 心理咨询、精神慰藉
I. 均没有
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25.您是否使用过社区养老服务？
A. 从未使用
B. 偶尔使用
C. 经常使用
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26.您最需要的社区养老服务：【多选题】
A. 上门医疗护理、康复服务
B. 助餐、助洁、助浴等家政
C. 紧急呼叫、安全监控
D. 定期上门探视、陪伴聊天
E. 健康讲座、慢病管理
F. 文体娱乐、兴趣活动
G. 适老化改造指导与服务
H. 法律援助、政策咨询
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27. 您是否愿意参与 “时间银行” 或互助养老等新型养老模式?
A. 非常愿意
B. 愿意尝试
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
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28.您希望政府在空巢老人养老方面加强哪些措施?【多选题】
A. 提高养老金标准
B. 扩大长期护理保险覆盖
C. 增加社区养老服务网点
D. 提供更多居家适老化改造补贴
E. 建立空巢老人定期探访机制
F. 鼓励发展普惠型养老机构
G. 加强心理健康服务
H. 其他
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