X 地农村老年人心理健康状况及影响因素调查问卷

调查说明：本次调查旨在了解 X 地农村老年人的心理健康状况及相关影响因素，调查结果仅用于学术研究，所有信息都会严格保密，您的回答无对错之分，请根据自身实际情况如实填写即可。问卷填写大约需要 5分钟，感谢您的理解、支持与配合！
一、基本信息
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1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
50-59 岁
60-69 岁
70-79 岁
80 岁及以上
*
3.
文化程度
不识字
小学
初中
高中 / 中专
大专及以上
*
4.
经济状况满意度
满意
一般
不满意
二 、焦虑 / 抑郁 / 压力量表（DASS-21）
本部分调查您最近 7 天内的真实感受与状态，请根据实际符合程度选择对应选项，无对错之分，如实作答即可.
*
5.
我好像一点也没感觉到任何愉快、舒适
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
6.
我感到很难主动去开始工作
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
7.
我觉得自已对不久的将来没有什么可期盼的
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
8.
我感到忧郁沮丧
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
9.
我对任何事情都不能产生热情
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
10.
我觉得自已不怎么配做人
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
11.
我感到生命毫无意义
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
12.
我无感到口干舌燥
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
13.
我感到呼吸困难（例如气喘或喘不过来气）
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
14.
我感到颤抖（例如手抖）
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
15.
我担心一些可能让自已恐慌或出丑的场合
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
16.
我感到快崩溃了
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
17.
即使没有明显的体力活动时，我也感到心律不正常
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
18.
我无缘无故地感到害怕
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
19.
我觉得很难让自已安静下来
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
20.
我对事情往往做出过敏反应
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
21.
我觉得自已消耗了很多精力
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
22.
我感到忐忑不安
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
23.
我感到很难放松自已
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
24.
我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
*
25.
我发觉自已很容易被触怒
不符合
有时符合
非常符合
总是符合
三 、影响因素调查
*
26.
健康满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
一点也不满意
*
27.
生活自理能力
完全自理
部分自理
完全不能自理
*
28.
是否患有慢性疾病（高血压 / 糖尿病 等）
无
有
*
29.
有无固定休闲活动
有
无
*
30.
居住状态
与子女 / 孙辈同住
仅与配偶同住
独居
*
31.
与子女见面 / 线上联系（视频 / 电话）的频率
每天
每周 2-3 次
每月 1-2 次
半年及以上 1 次
几乎不联系
*
32.
子女关系满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
一点也不满意
*
33.
是否缴纳了养老保险、医疗保险
是
否
*
34.
所在村庄 / 社区是否有社区养老服务（日间照料、助餐送餐、上门护理、免费健康体检、休闲活动场所等）
有多种
有 1-2 种
无
不清楚
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