2026年AD8痴呆早期筛查问卷

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1.
被调查对象姓名
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2.
您的性别：
男
女
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3.
被调查对象户籍地址（**乡镇**村/社区）
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4.
被调查对象联系电话
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5.
出生年月
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6.
学历
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
文盲
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7.
请选择老年人在过去几年中是否因脑子思考和记忆问题而出现以下各种能力的改变。
1.判断力有困难:例如容易上当受骗，落入圈套或骗局，财务上不好的决定，买了不合适的礼物等
A有改变
B无改变
C不知道
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8.
2.对业余爱好、活动的兴趣下降
A有改变
B无改变
C不知道
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9.
3.反复重复相同的事情(例如:提同样的问题，说或做同一件事，或说相同的话)
A有改变
B无改变
C不知道
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10.
4.学习如何使用工具、电器或小器具(例如电视，洗衣机，空调，煤气灶，热水器，微波炉，遥控器等)方面存在困难
A有改变
B无改变
C不知道
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11.
5.忘记正确的月份和年份
A有改变
B无改变
C不知道
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12.
6.处理复杂的财务问题存在困难(例如平衡收支，存取钱，缴纳水电费等)
A有改变
B无改变
C不知道
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13.
7.记住约定的时间有困难
A有改变
B无改变
C不知道
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14.
8.每天都有思考和/或记忆方面的问题
A有改变
B无改变
C不知道
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15.
简明社区痴呆筛查量表(CSI-D)--老人测试部分
1.现在我告诉您三个词语，请您在我说完以后重复。
A小船
B房子
C雨
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17.
3.检查者指着自己的肘部问:我们把这个叫做什么?
A对（1）
B错（0）
C不能回答（0）
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18.
4.锤子一般用来做什么?(答案:钉钉子或类似意思)
A对（1）
B错（0）
C不能回答（0）
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19.
5.您这附近最近的市场/商店在哪里?
A对（1）
B错（0）
C不能回答（0）
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20.
6.今天是星期几?
A对（1）
B错（0）
C不能回答（0）
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21.
7.现在是什么季节?
A对（1）
B错（0）
C不能回答（0）
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22.
8.请先指一下窗户再指一下门
A对（1）
B错（0）
C不能回答（0）
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23.
9（1）请您说出我之前告诉您的三个单词?（小船）
A对（1）
B错（0）
C不能回答（0）
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24.
9（2）请您说出我之前告诉您的三个单词?（房子）
A对（1）
B错（0）
C不能回答（0）
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25.
9（3）请您说出我之前告诉您的三个单词?（鱼）
A对（1）
B错（0）
C不能回答（0）
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26.
问卷填写人
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27.
填写日期
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