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文山小学转学生情况调查
录音中...
尊敬的家长：
您好！
为加强对学生的整体了解，以更好地帮助学生适应校园生活，现特邀请您代替孩子填写学生档案。请注意，此档案将妥善保管，
严格遵守保密原则，不会对外公开
。请您放心并如实填写。
感谢您的配合！
文山小学
此问卷只能填写一次，请认真对待！
第一部分：学生基本概况
*
1.
学生姓名
*
2.
身份证号码
*
3.
出生日期
*
4.
家庭住址的所属街道
松岗街道
燕罗街道
其他
*
5.
家庭住址的所属社区
东方社区
潭头社区
红星社区
松岗社区
楼岗社区
溪头社区
沙浦社区
沙浦围社区
江边社区
碧头社区
朗下社区
松涛社区
花果山社区
其他
*
6.
学生性别
男
女
*
7.
学生户籍
深户
非深户
*
8.
是否为学生干部
是
否
*
9.
学习成绩
优
良
中
差
*
10.
家庭结构
双亲
父母关系是否和睦，请填写 是 或者 否
*
父母分居
单亲
孩子跟谁？
*
重组家庭
孩子跟谁？
*
其他
是否有寄养情况等
*
*
11.
是否为独生子女
是
否
*
12.
母亲学历
高中以下
高中或中专
大专
本科
硕士
博士
*
13.
父亲学历
高中以下
高中或中专
大专
本科
硕士
博士
*
14.
主要抚养人(指的是学生的生活起居等由谁主要负责)
父母
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲戚
详细说明
*
*
15.
家族史（家族内是否有亲属患精神心理类疾病）
无心理疾病
亲属有自杀史
亲属有自残史
亲属有心理疾病
亲属有精神疾病
第二部分：学生个性情况
*
16.
学生爱好特长
*
17.
学生性格特点（如是否易怒、敏感、喜欢大声喊叫等）
*
18.
学生血型
A型
B型
AB型
O型
未知
*
19.
学生过往病史
无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
小儿麻痹
其他
*
*
20.
孩子的视力情况
【多选题】
正常
弱视
近视
远视
*
21.
孩子是否能参加剧烈运动？
是
否
*
22.
孩子的人际交往能力如何
很好
较好
一般
较差
很差
*
23.
孩子的作息时间如何？（晚上睡眠时间、是否有午睡习惯等）
第三部分：家庭生活环境
*
24.
家庭具体住址
*
25.
学生当前的共同居住人有
【多选题】
父亲
母亲
兄弟
姐妹
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
*
*
26.
主要辅导人(指的是目前学生的学业功课由谁主要负责)
父亲
母亲
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲戚
详细说明
*
*
27.
家中共有几个
孩子
*
28.
学生在家中排行
独生子女
老大
排中间
请说明排行第几，上面、下面有几个兄弟姐妹
*
最小
*
29.
父亲年龄
*
30.
父亲的职业
*
31.
父亲个性特点
和蔼
严厉
*
32.
孩子对父亲的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
*
33.
母亲年龄
*
34.
母亲的职业
*
35.
母亲个性特点
和蔼
严厉
*
36.
孩子对母亲的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
*
37.
家庭气氛
和谐
普通
欠和谐
沉闷
其他
*
38.
孩子和父母的关系如何
非常融洽
比较融洽，偶尔吵架，但很快能缓和
矛盾多，关系紧张
*
39.
亲子活动频率
几乎不
每月至少一次
每周至少一次
每天至少一次
*
40.
家中有无宠物
有
无
第四部分：学生学习情况
*
41.
孩子是否有独立学习空间？
是
否
*
42.
学习习惯自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
*
43.
行为习惯自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
*
44.
自控能力自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
*
45.
估计孩子哪些学科的学习可能会容易？哪些学科的学习可能会有挑战？
第五部分：重大社会生活事件
*
46.
请简要描述对学生个人生活有影响的重大社会生活事件。如家庭成员的死亡、父母离异、与教师同学关系紧张、生活条件改变、影响生活的重大挫折等。
没有则填无。
第六部分：其他
*
47.
家长需要学校协助的方面（如孩子在学校需要注意的事项等）
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