学生基本信息调查表

亲爱的家长朋友：
       您好！
       为新学期精准照料孩子学习、心理促进班级管理，特此收集基础信息。本次问卷所有资料仅班内存档，绝不对外公开，恳请据实填写，携手共建良好班风。
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1.
姓名（例如：xxx妈妈）
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2.
性别
男
女
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3.
出生日期
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4.
家庭住址
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5.
有无药物或食物过敏史
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6.
有无重大疾病、慢性疾病、不适宜剧烈运动状况
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7.
家庭结构状况
双亲共同生活
跟随母亲生活
跟随父亲生活
其他情况
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8.
监护人及其联系方式【多选题】
家长1
家长2
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9.
学生上下学是否有人陪同【多选题】
独自上学
家长接送
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10.
上下学交通方式【多选题】
步行
自行车
电动车
公交/地铁
其他
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11.
学生是否担任过班干部
是
否
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12.
学生是否愿意新学期参与班干部竞选
非常愿意主动竞选
可以尝试担任
暂时不想担任
13.
愿意尝试班委意向岗位【多选题】
岗位1
岗位2
14.
曾经担任的职务
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15.
孩子的性格特质【多选题】
外向开朗
沉稳内敛
慢热害羞
心思细腻
情绪起伏偏大
其他
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16.
对新班级的期待
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17.
课余的兴趣爱好&特长【多选题】
绘画
声乐
乐器
写作
演讲
阅读
其他
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18.
希望老师侧重关注孩子哪些方面【最多选择2项】
学业成绩
课堂专注力
人际交往
情绪心理健康
行为习惯养成
其他
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19.
偏好的沟通形式
多沟通及时了解学生动向
仅重大问题沟通即可
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20.
家长是否有意向加入本班家委会，配合统筹家校活动、班级事物
是
否
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21.
学生是否在学校午餐午休
是
否
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