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护士用药管理与安全管理
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*
1.
本次住院科室:
*
2.
本次住院主管医生
*
3.
本次住院管床护士
*
4.
请问您的身份是?
患者本人
患者陪护:具体陪护身份()
*
5.
请问您的年龄是?
16岁以下
16--25岁
26--35岁
36--45岁
46--55岁
56--65岁
65岁以上
环境评价
*
6.
您对病区卫生间、走廊、病房、床单病服等干净整洁
度评价如何?
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
7.
您对病区内设备(如病床、电视、供水供电)状况良
好,有便民和无障碍设施评价如何?
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
8.
您对就医环境有什么意见或建议【请详细记录时间、地点及事件】
医辅服务
*
9.
您对保安人员服务有礼貌、亲切、尊重以及在安全巡视尽责方面评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
10.
您对保洁员打扫病区及公共区域整体环境卫生的评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
11.
您对陪护护工整体服务以及日常上班到岗情况评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
12.
您对医辅护工服务有什么意见或建议【请详细记录时间、地点及事件】
出入院办理流程
*
13.
您对入院床位预约流程、服务及事项告知的评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
14.
若不满意,请问您不满意原因
*
15.
您对(L1楼)入院服务中心办理手续(流程)的评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
16.
若不满意,请问您不满意原因
*
17.
您对(L1楼)入院服务中心办理入院手续的工作人员服务态度评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
18.
若不满意,请问您不满意原因
*
19.
您对病区护士站办理入院手续(流程)的评价如何?
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
20.
若不满意,请问您不满意原因
*
21.
您对病区护士站办理入院手续的护士服务态度评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
22.
若不满意,请问您不满意原因
*
23.
请问您对出院办理流程哪些环节不满意?
【多选题】
等待退药
出院带药
等待出院小结
等待结算
其他
医生服务
*
24.
您对医生服务有礼貌、亲切、尊重、保护隐私评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
25.
住院期间,您对医生能够仔细听您讲述病情,并用您能理解的方式解答您的疑问方面评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
26.
住院期间,您对医生向您解释检验和检查结果及诊断方面评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
27.
您对医生介绍诊疗方案和药品服用方法等事项,并能听取您的意见方面评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
28.
您对医生主动说明康复注意事项的评价如何?
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
29.
您对医生的工作责任感(即认真、负责的为您服务,无不良行为方面)评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
30.
您对医生服务有什么意见或建议【请详细记录时间、人物及事件】
护士服务
*
31.
31.您对护士服务有礼貌、亲切、尊重、保护隐私评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
32.
您对护士的打针、换药技术操作熟练评价如何?
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
33.
33.刚入院时,您对护士的入院宣教(病区环境、安全事项、探视制度、病房设施使用）评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
34.
您对护士在打针、用药事项、疾病相关知识、饮食事项进行告知方面评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
35.
当您按床头呼叫器后,您对护士能够在3分钟内到您床边提供帮助或回应的评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
36.
您对护士服务有什么意见或建议【请详细记录时间、人物及事件】
医技与平台科室
*
37.
请问您在住院期间前往各类检查科室就诊体验整体是否满意？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
38.
请问您在预约与等候环节期间的时间是否满意?
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
39.
请问您对检查科室人员服务态度是否礼貌、亲切、尊重、保护隐私满意？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
40.
请问您对检查人员的操作流程是否规范专业?
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
41.
请问您对检查室的候诊室、操作室环节与秩序是否满意？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
42.
您对各类检查科室有什么意见或建议【请详细记录时间、人物及事件】
整体评价
*
43.
综合本次就医经历,您对医院住院整体服务评价如何？
非常满意
比较满意
一般满意
比较不满意
非常不满意
*
44.
如果您需要医疗服务时,您会再次选择该院吗?
肯定会
会
不好说
不会
肯定不会
*
45.
如果亲友需要医疗服务时,您会向亲友推荐该院吗?
肯定会
会
不好说
不会
肯定不会
*
46.
您对住院服务的表扬情况?【由患者提名提供优质服务工作人员姓名，并描述令人印象深刻的服务或令人赞赏的举动】
背景资料
*
47.
您的性别:
男
女
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48.
本次住院医疗花费情况
社会医疗保险
商业医疗保险
完全自费
其它
*
49.
被访者的文化程度
初中及以下
中专、高中
大专
本科
硕士及以上
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