学生心理健康基本情况摸排表

为关心关爱孩子心理健康状况，助力孩子健康成长，请家长参与调查。
*
1.
孩子姓名：
*
2.
所在班级
*
3.
孩子的性别：
男
女
*
4.
孩子的户籍：
深户
非深户
*
5.
家庭结构
双亲
单亲
*
6.
该生家族是否有人发生过自杀、自残或患有心理疾病或精神疾病：
是
否
*
8.
是否独生子女：
是
否
*
9.
母亲文化程度：
高中以下文化
高中或中专
本科或大专
硕士研究生
博士研究生
*
10.
父亲文化程度
高中以下文化
高中或中专
本科或大专
硕士研究生
博士研究生
*
11.
主要抚养人：
父母
祖父母
其他
问卷星提供技术支持
举报