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基线资料

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1.
电话
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2.
您的姓名：
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3.
诊断
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4.
住院号
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5.
年龄
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6.
性别
男
女
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7.
身高cm
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8.
体重kg
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9.
婚姻状况
未婚
已婚
离异分居
丧偶
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10.
居住方式
与配偶同住
子女同住
与配偶、子女同住
独居
雇佣护理人员
其他
*
11.
居住地
农村 乡镇
城市
*
12.
人月均收入
＜2000
3000-4999
5000-6999
大于等于7000
*
13.
吸烟
是
否
*
14.
饮酒
是
否
*
15.
文化程度
大专及以上
高中
初中
小学
文盲
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16.
患有哪些慢性疾病【多选题】
动脉粥样硬化
冠心病
高血压
低血压
短暂性脑缺血发作
脑梗死
帕金森病
支气管炎
COPD
糖尿病
痛风
前列腺增生
腰椎间盘突出
颈椎病
类风湿性关节炎关节炎
肾功能不全
其他
*
17.
创伤部位
颅脑
颌面部
颈部
胸背部
腰腹部
骨盆
脊髓脊椎
四肢
其他
*
18.
是否需要手术治疗
是
否
*
19.
是否下床活动
是
否
*
20.
久坐
是
否
*
21.
体育段落
是
否
*
22.
ADL评分
*
23.
NRS-2002评分
*
24.
NRS疼痛评分
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25.
握力（优势手连续抓握3次取平均值）
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26.
既往住院次数
*
27.
每晚睡眠时间
≥9h
7-8h
5-6h
3-4h
1-2h
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28.
血清白蛋白
*
29.
血红蛋白
*
30.
C-反应蛋白
*
31.
前白蛋白
*
32.
尿素氮
*
33.
血肌酐
*
34.
甘油三酯
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35.
总胆固醇
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36.
高密度脂蛋白
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37.
白细胞计数
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38.
血清钾
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