艾负联合“暖腹操”对缓解在
校女大学生痛经问题的效果研
究调查问卷及量表

        同学你好!痛经是许多在校女大学生面临的
困扰，对日常学习和生活质量产生了一定影响。本次调查旨在探究艾负联合“暖腹操”对缓解在校女大学生痛经问题的实际效果。我们
诚邀您参与此次研究，问卷大约会占用您7分钟左右时间。
        请您仔细阅读问卷内容，并依据自身真实情况作答。我们在此郑重承诺，本调查仅用于学术研究，您所提供的所有信息都将严格保密。
        非常感谢您的支持与配合，您的参与对本研究至关重要!
              研究团队：23护理学1班护理研究第5小组
一、人口学资料调查表
*
第一部分：研究知情同意

1.在开始前，请您仔细阅读《研究知情同意书》的核心内容：本研究旨在探讨一种综合方案对女大学生原发性痛经的效果。若您符合条件并同意参与，您将被随机分组并接受为期6周左右的干预及随访。本研究已通过伦理审查。您的参与完全自愿，数据将被匿名处理。您是否同意上述内容并自愿参与本研究?
是，我理解并同意参与
否，我不同意
*
2.请问您的姓名
*
3.请问您的联系方式(QQ号）
*
第二部分：纳入与排除标准

1.您的生理性别是?
女
男
其他
*
2.您的出生年月是?
*
3.您目前是否为全日制在校大学生?
是
否
*
4.您的痛经症状是否已持续6个月或以上?
是
否
*
5.您近3个月的月经周期是否规律（周期波动不超过7天）?
是
否
*
6.您是否曾被医生诊断为盆腔器质性病变（如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎等）?
是
否
不确定
*
7.请评估您最近一次经期的最剧烈疼痛程度(1-10分）：
1（无痛）
2
3
4
5
6
7
8
9
10（剧痛）
*
8.近1个月内，您是否因痛经服用过止痛药、调经药（包括短效避孕药、中药等），或接受过其他治疗（如理疗、针灸等）?
是
否
*
9.您目前是否正在参加或计划参加其他任何临床试验?
是
否
*
10.您目前是否处于妊娠期、哺乳期，或有可能怀孕?
是
否
*
11.您是否计划在未来6个月内毕业、长期休学或离校（如出国交换、实习等），以致可能无法完成研究随访?
是
否
*
12.您是否存在以下任何情况?
对艾灸的烟雾或材料（艾绒）过敏
下腹部或腰骶部有皮肤破损、感染或湿疹
患有严重的心脑血管疾病、呼吸系统疾病或不稳定的高血压
患有严重的骨关节疾病，无法进行中等强度步行等运动
以上都没有
*
第三部分：基线资料收集

1.您所在的年级是?
大一
大二
大三
大四
研究生及以上
*
2.您的专业类别是?
文科
理科
工科
医科
艺术体育
其他
*
3.您个人的平均月可支配收入是?
1500元及以下
1501到3000元
3001到5000元
5001元及以上
*
4.您的痛经初发年龄是?
*
5.您的直系亲属（母亲或姐妹）是否有严重痛经史?
是
否
不清楚
*
6.你是否有过以下相关手术史?
无任何手术史
腹腔镜手术（如：卵巢囊肿剥除术等）
宫腔镜手术
人工流产/清宫术
剖宫产术
其他腹部或盆腔手术
*
7.在本次筛查之前，您曾因痛经使用过哪些药物或方法?（可多选）【多选题】
从未使用过任何药物或方法
非处方止痛药（如布洛芬、对乙酰氨基酚)
处方止痛药
短效口服避孕药
中药/中成药
其他
*
8.您的身高和体重是?
*
9.近一个月，您平均每晚的实际睡眠时间大约是?
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7小时以上
*
10.近一个月，您通常需要多长时间才能入睡?
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
＞60分钟
二、Cox痛经症状量表

该量表包括18个条目，所有条目均采用5级计分法：
①严重程度：0分-未注意/无不适，1分-轻度不适，2分-中度不适，3分-严重不适，4分-相当严重。
②持续时间：0分-未发生，1分-持续小于3h，2分-持续3~7h，3分-持续7~24h，4分-持续多天。
症状的严重程度及持续时间分别计分。既可分析某一或某些主要症状得分，又可条目得分相加得总分，得分越高，说明病情越严重。
*
1.小腹疼痛的严重程度
未注意/无
轻度
中 度
严重
相当严重
*
2.食欲不振的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
3.呕吐的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
4.胃痛的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
5.腹泻的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
6.面色变化的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
7.面红的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
8.恶心的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
9.头痛的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
10.眩晕的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
11.腰骶痛的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
12.腿痛的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
13.全身疼痛的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
14.乏力的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
15.失眠的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
16.抑郁的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
17.易激惹的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
18.神经质的严重程度
未注意/无
轻度
中度
严重
非常严重
*
19.小腹疼痛的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
20.食欲不振的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
21.恶心的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
22.呕吐的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
23.胃痛的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
24.腹泻的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
25.面色变化的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
26.面红的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
27.头痛的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
28.眩晕的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
29.腰骶痛的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
30.腿痛的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
31.全身疼痛的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
32.乏力的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
33.失眠的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
34.抑郁的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
35.易激惹的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
36.神经质的持续时间
未发生
持续小于3h
持续 3～7 h
持 续 7～24h
持 续多天
*
总分（0-144分，得分越高，说明痛经症状越严重。）：
三、视觉模拟评分法（VAS）

用0-100mm的刻度尺，量化患者的主观疼痛程度，VAS指数Omm代表无痛，100mm 代表无法忍受的剧痛。让患者按照自身感受在直线上做出标记（如下图所示），对应的数字即为患者的疼痛强度。分别于治疗前、治疗三个月经周期后记录。疼痛程度如下：
①0：无痛
②1-3：轻度疼痛
③4-6：中度疼痛，疼痛明显
④7-10：重度疼痛，疼痛剧烈
*
无痛
重度/剧烈疼痛
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