个人膳食与体格信息采集
问卷说明
您好！本问卷用于采集个人膳食、体格及健康基础数据，可针对性为您定制三类专属饮食方案：
1. 体型管理：减脂、增肌、维持体重均衡餐食规划
2. 慢病调理：高血糖、高血压、痛风、多囊、肠胃不适等慢性问题专属食疗方案
3. 日常营养：均衡三餐、经期调养轻食搭配
所有填写信息仅用于一对一私人健康分析，全程严格保密，不会外泄，感谢您如实填写配合！
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个人膳食与体格信息采集
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1.
【
健康服务知情告知及责任说明
】
1. 本问卷仅用于了解您的健康状况与饮食偏好，以便为您提供更个性化的餐品和运动建议，不构成任何医疗诊断或治疗方案。本店轻食针对不同人群体质科学配比均衡营养，仅作日常健康膳食补充，无治疗功效，不可替代药物，身体不适请遵医嘱就医。
2. 问卷信息仅由本店专人保管，严格保密，仅用于本次服务相关用途，不会向第三方泄露。
3. 请您如实填写所有信息，若因隐瞒健康状况、过敏史或特殊疾病导致的用餐不适，本店不承担相关责任。
4. 若您有高血压、糖尿病、痛风、肝肾疾病等
经医院确诊的慢性病史
，或处于孕期、哺乳期，请务必在问卷中注明，我们将据此调整餐品与运动建议。
5. 如您在食用本店餐品后出现不适，请立即停止食用并就医，同时联系我们（本店餐食制作全程监控记录，可溯源核查）。
我已阅读并理解以上声明，自愿填写本问卷。
我已阅读并理解以上声明，自愿填写本问卷
2.
姓名
*
3.
性别
男
女
4.
年龄:
岁
*
5.
身高:
cm
*
6.
体重:
kg
*
7.
腰围:
cm
8.
臀围:
cm
9.
联系方式:
*
*
10.
健康目标
减脂塑形
增肌增重
维持体重，均衡营养
高血糖/血糖平稳调理
高血压、高血脂控脂控钠调理
痛风、高尿酸低嘌呤调理
多囊卵巢内分泌饮食调理
脾胃、肠胃敏感温和食疗
经期体质调养
11.
目标体重（kg）:
*
12.
执行强度偏好
注：请根据您日常的作息、自律程度和饮食习惯选择，我们将据此为您匹配更易落地的餐品与执行方案。不用有压力，选您觉得能长期坚持的节奏就好。温和版更适合新手和易反弹人群，进阶版适合有减脂经验、执行力强的朋友。
温和易坚持
标准节奏
进阶严格
*
13.
口味偏好
【多选题】
可多选，我们将基于您的口味偏好优化调味方案，兼顾健康标准与适口性。
咸
甜
酸
辣
鲜
苦
*
14.
肉类偏好
【多选题】
注：可多选，我们将优先根据您的偏好搭配餐品，同时兼顾营养均衡与减脂需求。
鸡肉（如鸡胸肉、去皮鸡腿肉）
牛肉（如牛里脊、牛排）
猪肉（如猪里脊）
羊肉
淡水水产（如淡水虾、黑鱼片、鲷鱼片）
海水白肉鱼（如鳕鱼、龙利鱼、比目鱼）
海水三文鱼 / 虹鳟
带壳海鲜（如基围虾、螃蟹、贝类）
其他补充（请注明：______）
*
15.
蔬菜偏好
【多选题】
注：可多选，我们将根据您的偏好搭配餐品，在保证营养均衡的前提下，兼顾适口度。
根茎类（如西兰花、胡萝卜、黄瓜、番茄、芦笋）
绿叶菜类（如生菜、菠菜、羽衣甘蓝、油麦菜）
菌菇类（如香菇、金针菇、杏鲍菇、口蘑）
瓜茄类（如彩椒、秋葵、南瓜、玉米粒、）
腌制/发酵类（如酸黄瓜、泡菜、烤大蒜）
不喜欢吃蔬菜（可备注：______）
其他补充（请注明：______）
*
16.
水果偏好
【多选题】
注：可多选，我们将基于您的偏好优化餐品搭配，在控糖标准与适口度之间做平衡。
莓果类（如蓝莓、草莓、树莓、蔓越莓）
热带水果（如芒果、菠萝、香蕉、百香果）
柑橘类（如橙子、西柚、柠檬、青柠）
浆果类（如芭乐、圣女果、猕猴桃、葡萄）
核果/仁果类（如桃子、李子、樱桃、苹果、梨）
不喜欢吃水果（可备注：______）
其他补充（请注明：如怕酸/怕甜、对某类水果过敏等）
*
17.
豆类 / 豆制品偏好
【多选题】
注：可多选，我们将根据您的偏好搭配餐品中的豆类/豆制品部分，兼顾植物蛋白摄入与适口性。
鲜豆类（鹰嘴豆、毛豆、青豆）
嫩豆腐类（如内酯豆腐、南豆腐、北豆腐）
干制豆制品（如豆干、素鸡、千页豆腐、腐竹）
豆浆/豆乳类（如无糖豆浆）
不喜欢吃豆类/豆制品
其他补充（请注明：______）
*
18.
坚果/种子类偏好
【多选题】
注：可多选，如实选您爱吃的就好，哪怕不喜欢坚果也没关系，我们会用其他方式帮您补足健康脂肪和矿物质。
轻食种子（如奇亚籽、亚麻籽、芝麻、南瓜子仁）
原味坚果（如核桃、腰果、开心果、巴旦木）
坚果酱类（如无糖花生酱、扁桃仁酱、腰果酱）
烘焙坚果（如烤杏仁、烤南瓜子、烤葵花籽）
不喜欢吃坚果/种子类
其他补充（请注明：______）
*
19.
奶类 / 乳制品偏好
【多选题】
注：奶类/乳制品钙含量丰富，乳糖不耐受者，不建议选未乳糖分解的纯牛奶
酸奶类（如无糖酸奶、微甜酸奶）
植物奶（如燕麦奶、杏仁奶、椰奶、豆奶）
纯牛奶（如低脂/脱脂牛奶）
奶酪/芝士类（如低脂芝士片、帕玛森芝士）
不喝/不吃奶类/乳制品
其他补充（请注明：______）
*
20.
油脂/调味油偏好
【多选题】
注：优质油脂对健康有益，还能让轻食口感更丰富，可根据自己的喜好多选。
耐高温烹饪优质油（如山茶油、精炼橄榄油、低芥酸菜籽油）
橄榄油（初榨橄榄油、凉拌用油，不建议高温加热）
亚麻籽油/奇亚籽油（凉拌专用，不建议高温加热）
芝麻香油/核桃油（蘸料增香提味用油）
清淡少油（几乎不额外加油）
其他补充（请注明：______）
*
21.
主食偏好
【多选题】
注：复合主食能提供稳定饱腹感，可根据自身控糖 / 减脂需求选择。
粗粮杂粮（如藜麦、紫米、糙米、钢切燕麦、荞麦米、小米）
薯类主食（如紫薯、红薯、山药、土豆、芋头）
低GI主食（如全麦面包、杂豆饭、鹰嘴豆）
精制主食（如白米饭、普通面包）
不吃主食（轻食无主食）
实在不能吃的主食具体名称（可备注：______）
其他补充（请注明：______）
*
22.
您日常的正餐主要通过哪种方式解决？
注：“在家制作” 指由您或家人亲手烹饪的餐食，不含预制菜、半成品加热。
全部 / 几乎全部在家制作
大部分在家制作，偶尔点外卖 / 外出就餐
在家制作和外卖 / 外出就餐各占一半
大部分点外卖 / 外出就餐，偶尔在家制作
全部 / 几乎全部点外卖 / 外出就餐
*
23.
您的正餐就餐时间灵活性如何？（不含零食、加餐）
注：我们将基于您的就餐时间灵活性，定制更易落地的餐品与执行方案。
非常灵活：可根据需求（如减脂、控糖等）自由调整三餐时间
部分灵活：可微调就餐时间，但无法大幅改变
固定受限：因工作 / 作息原因，很难调整就餐时间
*
24.
每日饮水量(ml)或者约几杯水
注：不用算得特别精确，写个大概就好，比如“3杯左右”也可以。我们会根据您的习惯给您实用的饮水建议~
*
25.
高糖食物频率（如奶茶、饮料）
注：我们将基于您的高糖食物摄入频率，定制更易落地的控糖方案。
每天
每周3-5次
每周1-2次
从不
*
26.
高油食物频率（如带皮的肥肉、油炸食物、薯片）
注：我们将基于您的高油食物摄入频率，定制更易落地的控脂方案。
每天
每周3-5次
每周1-2次
从不
27.
日常三餐高频食物（下划线填写 食物名称）
【多选题】
注：写下你平时常吃的食物，营养师会帮你看看饮食是否均衡，给你适配的科学方案参考。
早餐（勾选后填写：______）
午餐（勾选后填写：______）
晚餐（勾选后填写：______）
加餐/零食（如下午茶、夜宵、小零食，勾选后填写：______）
*
28.
过去一个月，你食用全谷物/高纤主食的频率（如钢切燕麦、全麦面包、糙米、藜麦、玉米等）
注：全谷物主食包括钢切燕麦、全麦、糙米、藜麦、荞麦米、玉米等未经过度精制的主食
每天
每周3-5次
每周1-2次
很少
从不
*
29.
过去一个月，你食用薯类食物频率（如红薯、紫薯、山药、土豆、芋头等）
注：薯类主食包括红薯、紫薯、山药、土豆、芋头等根茎类食物
每天
每周3-5次
每周1-2次
很少
从不
*
30.
运动情况：每周运动频 [单选题]
注：运动指能让心率明显加快的活动，如快走、跑步、健身、球类运动等
从不运动
每周1-2次
每周3-4次
每周5次及以上
*
31.
每次运动时长（分钟）
注：指每次运动的有效时长，不包含热身/拉伸时间
不运动
30分钟以内
30-60分钟
60分钟以上
*
32.
平时运动主要集中在哪个时间段？
注：了解你的运动时间，能帮我们为你制定更贴合的运动前后食谱和加餐计划
清晨（6:00–8:00）
上午（8:00–12:00）
下午（12:00–18:00）
晚间（18:00–22:00）
无固定时段 / 不运动
*
33.
运动类型
【多选题】
注：了解你的运动类型，能帮我们为你制定更贴合的运动前后营养方案
快走
跑步
骑自行车
游泳
羽毛球
力量训练（阻抗运动）
（勾选后可填写补充）
*
34.
您日常有使用膳食补充剂、运动补剂的习惯吗？
注：本处所指补充剂，包含维生素B族、维生素C、维生素D3、铁剂、锌剂等日常膳食以外额外补充的营养品，也包括蛋白粉、肌酸等运动补剂。了解您的补充习惯，能帮我们为您设计更安全的饮食方案。
是（请在下方填写具体使用的补剂名称：______）
否
*
35.
您使用过减重处方药？
（注：此处指经医生开具的、用于体重管理的处方类药物，不含保健品、非处方减肥药）
我正在使用
我曾经使用过
没有，可能会考虑使用
没有，不考虑使用
*
36.
您使用的减重处方药是：
【多选题】
GLP-1 受体激动剂类（如司美格鲁肽、利拉鲁肽、替尔泊肽、贝那鲁肽、玛仕度肽等）
奥利司他类
其他处方减重药物
不清楚具体名称
*
37.
您使用该 / 这些减重处方药的时长大约是？
不足1个月
1-3个月
3-6个月
6个月以上
*
38.
健康基础数据（真实填写）
孕期
是
否
*
39.
您是否患有以下与代谢 / 体重管理相关的慢性疾病？
【多选题】
注：以下疾病指经医院确诊的慢性疾病，不含临时 / 急性病症。您的回答将帮助我们为您制定更安全、适配的饮食与体重管理方案。
高血压
血脂异常
高尿酸
脂肪肝
2型糖尿病
多囊卵巢综合征
甲减
阻塞性睡眠呼吸暂停
冠心病
慢性肾病
负重关节炎
偏头疼
以上均无
不清楚/不确定
*
40.
有无长期服药情况？
【多选题】
无
降糖药
降压降脂药
降尿酸药
激素类药物
其他：______
*
41.
日常身体不适症状
【多选题】
经常疲惫乏力
身体易水肿
餐后腹胀、嗳气
反酸、胃部隐痛
经常性便秘
经常性泻腹
低血糖头晕、心慌
经期腹痛、全身浮肿
关节酸胀、隐痛
反复唇炎、长痘、皮肤敏感出油
易犯困
无明显不适
其他症状：________
*
42.
您既往是否存在低血糖发作史、晕厥或一过性意识丧失经历？
此问题用于运动风险评估，将帮助我们为您制定更安全、适配的运动计划。
从未出现
仅有低血糖症状（如心慌、手抖、出冷汗），没有晕倒
有过晕倒 / 短暂失去意识的经历
低血糖症状与晕厥 / 一过性意识丧失史均存在
43.
血压（下划线填写 体检血压数值）
注：请参考最近一次体检报告填写，结果将帮助我们为你制定更安全的饮食方案
正常
偏高
偏低
无体检报告（可补充说明：______）
44.
血糖（下划线填写 体检血糖数值）
注：请参考最近一次体检报告填写，结果将帮助我们为你制定更安全的饮食方案
正常
偏高
偏低
无体检报告（可补充说明：______）
45.
体脂率（%）
注：请参考最近一次体脂检测结果填写，体脂数据将帮助我们为你制定更精准的饮食与运动方案。如无体脂报告，可填写「暂未检测」
46.
尿酸（下划线填写 体检尿酸数值）
注：请参考最近一次体检报告填写，结果将帮助我们为你制定更安全的饮食方案
正常
偏高
偏低
无体检报告（可补充说明：______）
*
47.
脾胃功能（根据腹痛腹泻等情况判断）
注：脾胃功能情况将帮助我们为你制定更适配的餐品与饮食方
好
几乎没有（一吃就拉、肠胃敏感，小腹冷痛，腹胀便秘，大便经常稀溏等）
一般
以下频率少（一吃就拉、肠胃敏感，小腹冷痛，腹胀便秘，大便经常稀溏等）
差
一吃就拉、肠胃敏感，小腹冷痛，腹胀便秘，大便经常稀溏等
*
48.
睡眠质量（如实填写）
注：了解你的睡眠情况，能帮我们为你搭配更适配作息节律的餐品与加餐方案
好
入睡快，躺下 30 分钟内睡着；夜间少醒或不醒；晨起精神充足、浑身轻松；每日睡眠时长充足，白天无犯困、头昏情况。
一般
入睡偏慢，半小时以上才能睡着；夜里偶尔醒 1-2 次，很快能再入睡；晨起略有疲惫；白天偶尔犯困，不影响日常做事。
差
入睡困难，躺 1 小时以上睡不着；频繁夜醒、多梦易醒、早醒难再眠；失眠浅睡、睡不踏实；晨起疲惫乏力、头晕精神差，白天困倦明显。
*
49.
您日常的平均入睡时间是？
注：请填写您日常大致的入睡时间（24小时制，如23:00），我们将据此为您匹配适配作息的餐品建议。
*
50.
您日常的平均起床时间是？
注：请填写您日常大致的起床时间（24小时制，如7:00），我们将据此为您匹配适配作息的餐品建议。
*
51.
情绪状态（如实填写）
注：情绪状态会影响食欲与代谢，了解你的状态，能帮我们为你搭配更适配的餐品与饮食建议
稳定
情绪平稳无大起伏，偶尔心烦、郁闷；遇事能自我调节，负面情绪来得快去得快，不影响正常生活与人交往。
好
心态平和乐观，日常心情舒畅；遇事心态稳，少烦躁易怒；待人处事随和，少有焦虑、低落、压抑等负面情绪。
差
时常烦躁易怒、莫名焦虑压抑；容易胡思乱想、心情低落；爱钻牛角尖，负面情绪多，易发脾气，影响日常状态与相处。
52.
其它健康报告可填写补充
注：如肝功能、肾功能等其他体检指标，或特殊健康状况，可在此补充说明，帮助我们为你制定更全面的饮食方案
*
53.
六、过敏与忌口（重要信息，如实填写）
【多选题】
注：为保障您的用餐安全，请务必填写以下信息，我们将据此为您调整餐品配料
过敏食物（请注明：______）
注：常见高风险过敏食物包括：牛奶、鸡蛋、花生、坚果、鱼类、贝类、大豆、小麦等，个人可以补充
忌口/不吃的食物（请注明：______）
其他饮食相关补充（请注明：______
54.
填写日期:____年___月___日
注：请填写您提交问卷当天的日期，方便我们为您建立专属服务档案。
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