贫困残疾儿童家庭情况调查问卷

本问卷旨在了解儿童福利政策下贫困残疾儿童的家庭状况、政策知晓、服务获得及困难需求，为完善权益保障机制提供参考。请根据真实情况，选出适合的选项，或填写实际情况。
1.
儿童姓名：                    儿童性别：
儿童出生日期（年、月、日）：
儿童残疾证号码：
儿童残疾类别：
住址：
监护人姓名：        
监护人与儿童的关系：
*
一、家庭基本情况（请根据您家庭的实际情况，选出您认为最符合的选项）
*
2.
家庭年收入（含政府补助）：
2万元以下
2-5万元
5-10万元
10-15万元
15万元以上
*
3.
家庭人口数：
2人
3人
4人
5人
6人及以上
*
4.
家庭中具有照护能力的主要劳动力人数：
1人
2人
3人
4人
4人以上
*
5.
照护压力（日常照料、康复陪伴、心理支持等）：
非常小
较小
一般
较大
非常大
*
6.
康复/教育/医疗支出带来的经济负担：
无负担
较轻
一般
较重
非常重
*
7.
因照护儿童对家庭外出务工/就业的影响程度：
无影响
轻微影响
中等影响
较大影响
严重影响
*
8.
家庭主要收入来源（可多选）：【多选题】
务农
本地打工
外出务工
政府低保/补贴
其他
二、政策知晓（请根据您对这些政策或服务的真实了解程度，选出最符合您自生情况的选项）
*
9.
是否知道生活补助（如困难残疾人生活补贴）：
完全不知道
听说过但不了解
了解部分内容
比较了解
非常熟悉
*
10.
是否知道康复救助（如残疾儿童康复训练补贴）：
完全不知道
听说过但不了解
了解部分内容
比较了解
非常熟悉
*
11.
是否知道医保报销（门诊、住院、康复项目）：
完全不知道
听说过但不了解
了解部分内容
比较了解
非常熟悉
*
12.
是否知道送教上门/随班就读支持：
完全不知道
听说过但不了解
了解部分内容
比较了解
非常熟悉
*
13.
您最常获取政策信息的渠道（限选2项）：【请选择2项】
村/社区干部上门宣讲
政府/残联微信公众号
官方网站
亲友/邻居告知
电视/广播/报纸
其他
三、服务获得（请根据您孩子的实际获得的服务情况填写或选出选项）
*
14.
近5年来是否获得过康复服务
是（请填次数：“次/年”）
否
*
15.
对获得过的康复服务的满意度：
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
16.
未获得过康复服务，或对以获得的康复服务满意度低的主要原因（可多选）：【多选题】
不知道有该服务
路程太远
费用过高
排队时间太长
服务质量差
其他
*
17.
近5年来是否获得过教育服务
是
否
*
18.
获得过的教育服务的形式【多选题】
普通学校随班就读
特殊教育学校
送教上门
其他
*
19.
对获得过的教育服务的形式满意度：
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
20.
未获得过教育服务，或对以获得的教育服务满意度低的主要原因（可多选）：【多选题】
学校拒收
缺乏特殊支持
孩子无法适应
交通不便
其他
*
21.
近五年来是否获得过医疗服务
是（请填次数；“次/年”）
否
*
22.
对以获得的医疗服务的满意度：
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
23.
如未获得过医疗服务或满意度低的主要原因【多选题】
经济困难
定点医院远
医保报销比例低
医疗水平不足
其他
*
24.
近五年来是否获得过心理服务（对家长或儿童的心理咨询、心理辅导）
是（请填次数“次/年”）
否
*
25.
对已获得的心理服务满意度：
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
26.
近5年来是否获得辅助器具相关的服务（如轮椅、助听器、矫形器等）
是（请填次数：“次/年“）
否
*
27.
对已获得的辅助器具相关的服务满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
四、困难点需求（以下为可多选项目，请按急需程度选出您家当前最需要的3项）
*
28.
您当前最急需的帮助，（请按您的实际情况选出选项）【最多选择3项】
经济补贴（现金或代金券）
康复训练指导或费用支持
外出就医/康复住宿补贴
教育支持（教材、特教老师、陪读等）
家长心理疏导或减压服务
临时照护/喘息服务（政府或社区提供短期托管）
辅助器具适配或维修
医疗费用减免或更高比例报销
出行/交通补贴
法律援助（维护入学、就医等权益）
其他
五、政策执行与权益保障障碍问题（根据实际可填写答案）
*
29.
申请补贴/服务的流程复杂程度：
非常简单
比较简单
一般
比较复杂
非常复杂
*
30.
办理手续所需材料繁琐程度：
非常简单
比较简单
一般
比较繁琐
非常繁琐
*
31.
从申请到获得服务的审批时间：
非常短
比较短
一般
比较长
非常长
*
32.
异地（非户籍地）办理相关业务的障碍程度：
无障碍
较小障碍
一般
较大障碍
非常大障碍
*
33.
离最近的服务机构（康复/医疗/特教）的距离
（5公里内）
（5-10公里）
（10-15公里）
（15-20公里）
（20公里以上）
*
34.
近5年来全年自付费用（扣除医保、救助后）对家庭的压力
0.5万以下
0.5-1万
1-2万
2-4万
4万以上
*
35.
.您认为当前残疾儿童权益保障最需要改进的方面（开放式建议）：
问卷星提供技术支持
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