淋巴水肿相关问卷

您好，非常感谢您能够参加本次问卷，为了能够更好了解您的需求和更好为您提供治疗，现真挚的邀请您完成这份问卷，请您如实作答。衷心感谢！
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1.
姓名
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2.
年龄
请填写您的年龄，单位：岁
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3.
身高
请填写您的身高，单位：cm
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4.
体重
请填写您的体重，单位：kg
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5.
性别
男
女
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6.
文化程度
小学及以下
初中
高中
大专
大学
研究生及以上
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7.
家庭收入
<1000
1000-2000
2000-5000
>5000
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8.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
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9.
您手术的时间
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10.
乳腺癌手术部位
左侧
右侧
双侧
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11.
手术方式
保乳
切乳
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12.
手术是否做了腋窝淋巴结清扫
是
否
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13.
手术之后接受过哪些治疗【多选题】
化疗
内分泌
放疗
靶向
其他
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14.
淋巴水肿最开始发生
时间(填数字):
部位(具体部位):
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15.
是否伴随以下疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
肾病
心血管疾病
其他
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16.
出现水肿后，是否接受过治疗?【多选题)【多选题】
充气压力治疗
手法按摩
绷带包扎
手术治疗
药物治疗
其他
无
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17.
您的患侧肢体有无受限?若有，严重程度如何?
1无 2稍有不适 3有些不适 4相当严重 5非常严重 （请填写序号）
1、肩部受
2、肘部受限
3、手腕受限
4、手指受限
5、手臂受限
请在此输入说明文字
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18.
您的患侧肢体有无以下症状?若有，严重程度如何?
1无 2稍有不适 3有些不适 4相当严重 5非常严重（请填写序号）
1、上肢肿胀
2、乳房肿胀
3、胸部(胸壁)肿胀
4、患肢僵硬
5、患肢紧绷
6、患肢沉重
7、患肢皮肤变硬、粗糙或增厚
8、患肢不灵活
9、患肢触痛或压痛
10、患肢皮肤温度升高，发热或发烫
11、患肢发红
12、患肢皮肤起水泡
13、患肢疼痛/隐痛/酸痛
14、患肢麻木
15、患肢有烧灼痛或火辣辣的痛
16、患肢刺痛
17、患肢有针扎样感觉
18、患肢疲乏
19、患肢无力
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19.
*上述症状对您日常生活造成多大的不良影响
1无 2 稍有不适 3有些不适 4相当严重 5非常严重（请填写序号）
1、做饭做菜
2、用刀切割食物
3、写字或打字或使用电脑
4、卫生打扫，清理房间
5、使用吸尘器
6、洗衣服
7、独立洗澡
8、照顾孩子(如抱孩子、换尿布)
9、搬运或提重物
10、养花种菜或整理花园
11、穿衣、梳妆打扮
12、驾驭汽车
13、铺床
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20.
*上述症状对您日常生活造成多大的不良影响
1.无2.稍有不适3.有些不适4.相当严重5.非常严重（请填写序号）
1、做饭做菜
2、用刀切割食物
3、写字或打字或使用电脑
4、卫生打扫，清理房间
5、使用吸尘器
6、洗衣服
7、独立洗澡
8、照顾孩子(如抱孩子、换尿布)
9、搬运或提重物
10、养花种菜或整理花园
11、穿衣、梳妆打扮
12、驾驭汽车
13、铺床
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21.
上述症状对您与家人、朋友、邻居或社会团体的正常社交活动有多大的不良影响?
无影响
稍有影响
有些影响
影响较大
影响巨大
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22.
上述症状对您的情绪有多大不良影响或造成您的多大心理困扰?
1.无2.稍有影响3.有些影响4.影响较大5.影响巨大（请填写序号））
1、挫折感、沮丧
2、难过、悲伤
3、内疚感、自责
4、担心
5、烦躁、暴躁、易怒
6、恐惧、害怕
7、生气、愤怒
8、孤独
9、无助或无奈感
10、绝望或无望感
11、焦虑
12、忧郁或抑郁
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23.
上述症状如何改变您对自己的看法?(如:可能会认为自己已成为“疼痛不离身的人”、“水肿不离身的人”、“丧失独立的人”、“需要别人帮助的人”、“没有吸引力或缺乏性感的人”、“有残疾的人”)
没有改变:
稍有改变:
有些改变:
改变较大
改变非常大
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24.
您在夜间因上述症状而醒来的情况?每晚会有几次?
从来没有
每晚1次
每晚2次
每晚3次
每晚4次或更多
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25.
上述症状对您与配偶或伴侣的亲密关系或感情有多大不良影响?
没有影响:
稍有影响:
有些影响
影响较大
影响非常大
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26.
上述症状对您与配偶或伴侣的性生活(同房)有多大不良影响
没有影响:
稍有影响:
有些影响:
影响较大影响非常大
影响非常大
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27.
上述症状对您的工作(职业)有多大不良影响?
没有影响:
稍有影响:
有些影响
影响较大
影响非常大
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28.
您知道这18条降低淋巴水肿危险的指导原则吗
1.知道 2.不知道（请填写序号）
每天监测、定期报告肢体水肿
不在患肢抽血和注射
不进行患肢血压测定
保持患肢皮肤清洁干燥，洗澡后擦润肤膏
避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动
不提过重物体:
不戴过紧的项链和患肢的弹力手箍
患肢避免较大温差变化
避免刺伤和擦伤
勿损伤患肢皮肤角质层
避免过分肢体运动
肢体疼痛时休息
乘飞机时戴一个弹力袖套
使用轻重量的假乳
使用电力剃须刀去除患肢腋毛
患肢出现红疹、痒、痛或发热及时报告
保持理想体重，禁烟酒
当出现淋巴水肿时走长路要穿弹力袖套
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