南阳市老年人孤独感现状及影响因素调查问卷

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1.
您的性别是（）
A. 男
B. 女
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2.
您的年龄是（）
A.60-69 岁
B.70-79 岁
C.80 岁及以上
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3.
您的文化程度是（）
A. 小学及以下
B. 初高中
C. 大专及以上
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4.
您的婚姻状况是（）
A. 有配偶
B. 无配偶
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5.
您目前的居住方式是（）
A. 城市居家养老
B. 农村居家养老
C. 养老机构养老
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6.
您的健康状况自评是（）
A. 良好（5分）
B. 一般（3分）
C. 较差（1分）
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7.
您所患慢性病的数量是（）
A. 无（5分）
B.1 种（3分）
C.2 种及以上（1分）
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8.
您日常外出活动的能力情况是（）
A. 完全自理
B. 部分受限
C. 无法外出
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9.
您平均每月参与社区或老年活动的频率是（）
A. 从不参与
B. 每月1-2次
C. 每月3-5次
D. 每周1次以上
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10.
您经常参与的活动类型是（）（多选题）【多选题】
A. 基本不参与
B. 棋牌聊天类
C. 志愿服务类
D. 文体娱乐类
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11.
您感受到家人陪伴与关心的程度是（）
A. 非常充足
B. 一般
C. 较少
D. 几乎没有
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12.
您遇到困难时寻求帮助的便利程度是（）
A. 非常便利
B. 比较便利
C. 不太便利
D. 无人可求
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13.
您主动联系亲友或寻求支持的情况是（）
A. 经常主动
B. 偶尔主动
C. 很少主动
D. 从不主动
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14.
您所在社区的养老服务设施完善程度是（）
A. 非常完善
B. 比较完善
C. 一般
D. 不完善
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15.
您所在社区老年活动场所的便利程度是（）
A. 非常便利
B. 比较便利
C. 一般
D. 不便利
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16.
您与邻里之间交往互动的情况是（）
A. 经常往来
B. 偶尔往来
C. 较少往来
D. 几乎不来往
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17.
您近一个月内心感到孤独的频率是（）
A. 几乎没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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18.
您对目前生活与情感状态的感受是（）
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
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19.
您希望获得哪些方面的帮助以减少孤独感（）（多选题）【多选题】
A. 健康指导
B. 文体活动
C. 亲情陪伴
D. 社交机会
E. 心理疏导
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20.
您对改善老年人孤独状况的其他建议
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21.
问卷到此结束，感谢您的理解与配合！
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22.
UCLA孤独感量表
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23.
姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 日期：__________
UCLA孤独感量表是由美国加州大学洛杉矶分校制定，最新版本是第三版，共有20个题目，自我评定的方式，评估一个人在过去一周的感受孤独的程度，具有较高的可靠性和有效性，在以下是一些大家可能有的感受，在接下来的一周里，请您根据自己实际情况，选出最适合自己的选项。答案没有对错之分，不需要过多考虑，根据第一印象作答即可。
评分选项：1=从不，2=很少，3=有时，4=总是
请在每题后方括号内填写对应选项数字
1.你常感到与周围人缺乏共鸣吗？
2.你常感到缺少陪伴吗？
3.你常感到被孤立吗？
4.你常感到孤单吗？
5.你常感到自己属于某个朋友圈吗？
6.你常感到自己与他人关系亲密吗？
7.你常感到自己的社交圈空虚吗？
8.你常感到自己渴望陪伴吗？
9.你常感到身边有人可以倾诉吗？
10.你常感到身边有人可以求助吗？
11.你常感到极度孤独吗？
12.你常感到与他人疏远吗？
13.你常感到人际关系不能满足自己吗？
14.你常感到没有亲近的人吗？
15.你常感到有人理解自己吗？
16.你常感到有人可以依靠吗？
17.你常感到害羞、与人隔绝吗？
18.你常感到没人真正了解自己吗？
19.你常感到有深厚友谊吗？
20.你常感到与人亲近吗？
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