生活质量评价量表SF-36[复制]

*
1.
总体来讲，您的健康状况是？
非常好 1分
很好 2分
好 3分
一般 4 分
差 5分
*
2.
和一年以前比您觉得自己的健康状况是？
比一年前好多了 1分
比一年前好一些 2分
跟一年前差不多 3分
比一年前差一些 4分
比一年前差多了 5分
以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
*
3.
（1）重体力活动，如跑步举重、参加剧烈运动等：
限制很大 1分
有些限制 2分
毫无限制 3分
*
4.
（2）适度的活动，如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
限制很大 1分
有些限制 2分
毫无限制 3分
*
5.
（3）手提日用品，如买菜、购物等：
限制很大 1分
有些限制 2分
毫无限制 3分
*
6.
（4）上几层楼梯：
限制很大 1分
有些限制 2分
毫无限制 3分
*
7.
（5）上一层楼梯：
限制很大 1分
有些限制 2分
毫无限制 3分
*
8.
（6）弯腰、屈膝、下蹲：
限制很大 1分
有些限制 2分
毫无限制 3分
*
9.
（7）步行1500m以上的路程：
限制很大 1分
有些限制 2分
毫无限制 3分
*
10.
（8）步行1000m的路程：
限制很大 1分
有些限制 2分
毫无限制 3分
*
11.
（9）步行100m的路程：
限制很大 1分
有些限制 2分
毫无限制 3分
*
12.
（10）自己洗澡、穿衣：
限制很大 1分
有些限制 2分
毫无限制 3分
在过去4周里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
*
13.
（1）减少了工作或其他活动时间：
是 1分
不是 2分
*
14.
（2）本来想要做的事情只能完成一部分：
是 1分
不是 2分
*
15.
（3）想要干的工作或活动种类受到限制：
是 1分
不是 2分
*
16.
（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：
是 1分
不是 2分
在过去4周里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
*
17.
（1）减少了工作或活动时间：
是 1分
不是 2分
*
18.
（2）本来想要做的事情只能完成一部分：
是 1分
不是 2分
*
19.
（3）干事情不如平时仔细：
是 1分
不是 2分
*
20.
在过去4周里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
完全没有影响 5分
有一点影响 4分
中等影响 3分
影响很大 2分
影响非常大 1分
*
21.
在过去4周里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛 6分
有一点疼痛 5.4分
中等疼痛 4.2分
严重疼痛 3.1分
很严重疼痛 2.2
*
22.
总体来讲，您的健康状况是？
完全没有影响 6分（7无 8无） 5分（7有 8无）
有一点影响 4.75分 4分
中等影响 3.5分 3分
影响很大 2.25分 2分
影响非常大 1.0分 1分
以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
*
23.
（1）您觉得生活充实：
所有的时间 6分
大部分时间 5分
比较多时间 4分
一部分时间 3分
小部分时间 2分
没有这种感觉 1分
*
24.
（2）您是一个敏感的人：
所有的时间 1分
大部分时间 2分
比较多时间 3分
一部分时间 4分
小部分时间 5分
没有这种感觉 6分
*
25.
（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
所有的时间 1分
大部分时间 2分
比较多时间 3分
一部分时间 4分
小部分时间 5分
没有这种感觉 6分
*
26.
（4）您的心里很平静：
所有的时间 6分
大部分时间 5分
比较多时间 4分
一部分时间 3分
小部分时间 2分
没有这种感觉 1分
*
27.
（5）您做事精力充沛：
所有的时间 6分
大部分时间 5分
比较多时间 4分
一部分时间 3分
小部分时间 2分
没有这种感觉 1分
*
28.
（6）您的情绪低落：
所有的时间 1分
大部分时间 2分
比较多时间 3分
一部分时间 4分
小部分时间 5分
没有这种感觉 6分
*
29.
（7）您觉得筋疲力尽：
所有的时间 1分
大部分时间 2分
比较多时间 3分
一部分时间 4分
小部分时间 5分
没有这种感觉 6分
*
30.
（8）您是个快乐的人：
所有的时间 6分
大部分时间 5分
比较多时间 4分
一部分时间 3分
小部分时间 2分
没有这种感觉 1分
*
31.
（9）您感觉厌烦：
所有的时间 1分
大部分时间 2分
比较多时间 3分
一部分时间 4分
小部分时间 5分
没有这种感觉 6分
*
32.
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）？
所有的时间 1分
大部分时间 2分
比较多时间 3分
一部分时间 4分
小部分时间 5分
没有这种感觉 6分
请看下列每一条问题，哪种答案最符合您的情况？
*
33.
（1）我好像比别人容易生病：
绝对正确 1分
大部分正确 2分
不能肯定 3分
大部分错误 4分
绝对错误 5分
*
34.
（2）我和周围人一样健康：
绝对正确 5分
大部分正确 4分
不能肯定 3分
大部分错误 2分
绝对错误 1分
*
35.
（3）我认为我的健康状况在变坏：
绝对正确 1分
大部分正确 2分
不能肯定 3分
大部分错误 4分
绝对错误 5分
*
36.
（4）我的健康状况非常好：
绝对正确 5分
大部分正确 4分
不能肯定 3分
大部分错误 2分
绝对错误 1分
*
37.
姓名：
问卷星提供技术支持
举报