内观自查・读懂自己的专注力与心境

个人基本信息（烦请真实作答，该问卷将严格遵循保密协议）

姓名
姓名
年龄
年龄
性别
性别
专业
专业
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）

正念注意觉知量表（Mindful Attention Awareness Scale, MAAS）

	几乎总是	非常频繁	有些频繁	有些不频繁	非常不频繁	几乎从不
我无法在当时就立刻意识到我的情绪，总要推迟一会儿才能意识到。
我无法在当时就立刻意识到我的情绪，总要推迟一会儿才能意识到。
我会由于走神或者粗心大意而把事情搞砸。
我会由于走神或者粗心大意而把事情搞砸。
我发现我很难把注意力集中在当下发生的事情。
我发现我很难把注意力集中在当下发生的事情。
我喜欢快速地到达我要去的地方，而不关心沿途的风景。
我喜欢快速地到达我要去的地方，而不关心沿途的风景。
我不去注意自己身体的感觉，除非有非常明显的不适感。
我不去注意自己身体的感觉，除非有非常明显的不适感。
新的朋友如果只告诉我一次他的名字，我会记不住。
新的朋友如果只告诉我一次他的名字，我会记不住。
我总是机械地行动，而不去注意我在做些什么。
我总是机械地行动，而不去注意我在做些什么。
我匆匆忙忙地参加活动，而不去想这个活动的意义。
我匆匆忙忙地参加活动，而不去想这个活动的意义。
我把注意力放在要达到的目标上，而不是在当下要做的事情上。
我把注意力放在要达到的目标上，而不是在当下要做的事情上。
我机械地工作，而不关心我在做些什么。
我机械地工作，而不关心我在做些什么。
我发现自己可以一边听别人讲话一边做自己的事情。
我发现自己可以一边听别人讲话一边做自己的事情。
我机械地开车去一个地方，然后才去想，我为什么到这儿。
我机械地开车去一个地方，然后才去想，我为什么到这儿。
我发现自己会沉浸在过去的事情或未来的想象中。
我发现自己会沉浸在过去的事情或未来的想象中。
我发现自己做事情注意力不集中。
我发现自己做事情注意力不集中。
我吃东西的时候，不注意我吃的是什么。
我吃东西的时候，不注意我吃的是什么。

感知压力量表（PSS-10)

	从不	偶尔	有时	经常	总是
因为发生意外事情而感到心烦意乱
因为发生意外事情而感到心烦意乱
感觉无法控制生活中重要的事情
感觉无法控制生活中重要的事情
感到紧张和“压力山大”
感到紧张和“压力山大”
成功地处理恼人的生活麻烦
成功地处理恼人的生活麻烦
感到自己能有效地应对生活中的重要变化
感到自己能有效地应对生活中的重要变化
对自己处理个人问题的能力感到有信心
对自己处理个人问题的能力感到有信心
感到事情顺心如意
感到事情顺心如意
发现无法完成所有必须做的事情
发现无法完成所有必须做的事情
能够控制生活中的一切恼怒
能够控制生活中的一切恼怒
觉得所有困难堆积如山，无法克服
觉得所有困难堆积如山，无法克服

抑郁焦虑压力量表（DASS-21）

	从未	有时	经常	总是
我觉得很难让自己安静下来。
我觉得很难让自己安静下来。
我感到口干舌燥。
我感到口干舌燥。
我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。
我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。
我感到呼吸困难（例如，不是在用力时感到气促或呼吸困难）。
我感到呼吸困难（例如，不是在用力时感到气促或呼吸困难）。
我感到很难主动去开始工作。
我感到很难主动去开始工作。
我对事情往往做出过敏反应。
我对事情往往做出过敏反应。
我感到颤抖（例如，手抖）。
我感到颤抖（例如，手抖）。
我感到自己消耗了很多精神。
我感到自己消耗了很多精神。
我担心一些可能让自己恐慌或出丑的情况。
我担心一些可能让自己恐慌或出丑的情况。
我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。
我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。

	从未	有时	经常	总是
我感到自己很不安。
我感到自己很不安。
我觉得很难放松自己。
我觉得很难放松自己。
我感到忧郁沮丧。
我感到忧郁沮丧。
我对一些即使是很小的事情也无法容忍。
我对一些即使是很小的事情也无法容忍。
我感到快要崩溃了。
我感到快要崩溃了。
我对任何事都不能产生热情。
我对任何事都不能产生热情。
我觉得自己不怎么配做人。
我觉得自己不怎么配做人。
我感到自己相当容易动怒。
我感到自己相当容易动怒。
我意识到在没有体力劳动的情况下我的心跳也很快。
我意识到在没有体力劳动的情况下我的心跳也很快。
我无缘无故地感到害怕。
我无缘无故地感到害怕。
我感到生命毫无意义。
我感到生命毫无意义。

自我控制量表（BSCS）

	完全不符合	比较不符合	不确定	比较符合	完全符合
我能很好地抵抗诱惑。
我能很好地抵抗诱惑。
我很难改掉坏习惯。
我很难改掉坏习惯。
我是懒惰的。
我是懒惰的。
我会说一些不恰当的话。
我会说一些不恰当的话。
我能为了长远目标而高效地工作。
我能为了长远目标而高效地工作。
我不太容易分心。
我不太容易分心。
我做的事都是能带来愉悦而不是痛苦的。
我做的事都是能带来愉悦而不是痛苦的。
我做的很多事情都是因为一时冲动。
我做的很多事情都是因为一时冲动。
我总能按时完成我该做的事。
我总能按时完成我该做的事。
我经常不经思考就行动。
我经常不经思考就行动。
我拒绝做一些我知道是错误的事情，即使它们很有趣。
我拒绝做一些我知道是错误的事情，即使它们很有趣。
有时我会被愉悦所左右，以至于无法完成我应该做的工作。
有时我会被愉悦所左右，以至于无法完成我应该做的工作。
我考虑事情不够周全。
我考虑事情不够周全。

最近1个月，您通常上床睡觉的时间是？



最近1个月，您从上床到实际睡着通常需要多久？（单位：分钟）

近1个月，您通常早上起床时间是？



最近1个月，您每夜通常实际睡眠时间为几小时？

对下列问题请选择1个最符合您情况的答案。

10.

最近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：

	无	<1次/周	1-2次/周	≥3次/周
不能在30分钟内入睡：
不能在30分钟内入睡：
在半夜或凌晨醒来：
在半夜或凌晨醒来：
晚上起床上洗手间：
晚上起床上洗手间：
感觉呼吸不畅：
感觉呼吸不畅：
大声咳嗽或打鼾：
大声咳嗽或打鼾：
感觉太冷：
感觉太冷：
感觉太热：
感觉太热：
做恶梦：
做恶梦：
身体疼痛：
身体疼痛：
其他
其他

11.

最近1个月，您总体认为您的睡眠质量：

很好

较好

较差

很差

12.

标题

	无	<1次/周	1-2次/周	≥3次/周
最近1个月，您是否经常使用药物来帮助睡眠（包括处方药或非处方药）？
最近1个月，您是否经常使用药物来帮助睡眠（包括处方药或非处方药）？
最近1个月，您是否在开车、吃饭或进行社交活动时感到困倦？
最近1个月，您是否在开车、吃饭或进行社交活动时感到困倦？

13.

最近1个月，您在做事情时是否精力不足？

没有

偶尔有

有时有

经常有