天津市北辰区慢性乙型肝炎患者家庭成员感染状况及疫苗接种详细调查问卷

【第一部分 知情同意书】




尊敬的先生/女士:
您好！我们是北辰区疾病预防控制中心工作人员。您作为我辖区登记慢乙肝患者的共同居住家庭成员，是乙肝感染的高风险人群，本次调查旨在了解家庭内乙肝传播特征、疫苗接种现状，为您和家人提供免费乙肝血清学检测（乙肝五项）、免费乙肝疫苗接种和个体化防控建议。
我们郑重承诺 : 1. 本次调查为国家疾控部门项目支持的公益调查，不收取任何费用;2. 所有调查信息严格保密，仅用于科研分析，不会泄露给任何第三方，不会影响您的医保、就业、入学等权益;3. 调查过程约20分钟，若您因任何原因不愿继续参与，可随时终止调查。
【第二部分 基本信息】

▶ 受调查者基本信息
1. 家中慢性乙肝患者姓名:所属镇/街道:*
*
2.
受调查者姓名：
受调查者姓名：
出生年月：
出生年月：
年龄：
年龄：
*
3.您的性别：
男
女
*
4.请选择民族
*
5、户籍类型:
北辰区常住户籍
天津市其他区户籍
外省市户籍（居住满6个月:
是
否
*
6、文化程度
文盲/半文盲
小学
初中
高中/中专/技校
大专/本科
硕士及以上
*
7、职业分类:
农林牧渔劳动者
生产工人
商业服务人员
机关/事业单位人员
企业管理人员
个体经营者
离退休人员
在校学生
学龄前儿童
无业/失业
其他
*
8、 婚姻状况:
未婚
已婚
离异/丧偶
分居
*
9、家庭常住人口数___人 
*
10、家庭年总收入:
<5万元
5-10万元
10-20万元
20-50万元
>50万元
*
11、 医保参保情况:
职工医保
城乡居民医保
商业医疗保险
公费医疗
无任何医保
*
12、与核心患者的关系:
配偶
儿子
女儿
父亲
母亲
兄弟
姐妹
其他亲属
非亲属共同居住
*
13.与核心患者共同居住年限:      年 
*
14.与核心患者共同居住, 最近1年平均每周共同居住天数:     天
【第三部分 乙肝防控知识认知调查】
（请在您认为正确的选项上打√，不确定则选择"不知道"）
*
1. 乙肝病毒可以通过怀孕、分娩从母亲传给孩子
是
否
不知道
*
2. 乙肝病毒可以通过无保护的性行为传播
是
否
不知道
*
3. 输入被乙肝病毒污染的血液或血制品会感染乙肝
是
否
不知道
*
3. 乙肝病毒可以通过无保护的性行为传播
是
否
不知道
*
4.共用牙刷、剃须刀、修脚刀可能会传播乙肝
是
否
不知道
*
5.乙肝病毒可以通过共用餐具、共同吃饭传播
是
否
不知道
*
6.乙肝病毒可以通过握手、拥抱、咳嗽、打喷嚏传播
是
否
不知道
*
7.接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的方法
是
否
不知道
*
8.成年人也需要接种乙肝疫苗
是
否
不知道
*
9.乙肝目前可以通过药物彻底治愈
是
否
不知道
*
10.乙肝病毒携带者肝功能正常就没有传染性
是
否
不知道
*
11.乙肝患者可以正常参加工作、学习和社交活动
是
否
不知道
*
12.感染乙肝病毒后大部分人会发展为肝硬化或肝癌
是
否
不知道
▶ 认知来源调查
*
1、您主要通过哪些途径了解乙肝防控知识?（可多选）
电视/广播
报纸/杂志
网络/短视频
社区宣传栏
医生告知
亲戚朋友告知
单位/学校宣传
从未了解过
【第四部分 健康行为与态度调查】
*
1. 您是否愿意与乙肝患者共同工作、学习?
非常愿意
比较愿意
无所谓
不太愿意
非常不愿意
*
2. 如果您的同事/同学是乙肝患者，您是否会刻意疏远他?
肯定会
可能会
不知道
可能不会
肯定不会
*
3. 您是否支持乙肝患者入学、就业不受限制?
非常支持
比较支持
无所谓
不太支持
非常不支持
*
4. 您家是否与核心患者分开使用以下物品?（可多选）【多选题】
餐具
牙刷
剃须刀
毛巾
水杯
指甲刀
不分开使用任何物品
*
5. 您是否有过以下高危行为?（可多选，无则选"无"）【多选题】
无
与核心患者共用牙刷/剃须刀
曾使用未经严格消毒的牙科器械
曾有纹身、纹眉、穿耳洞史
曾有吸毒史/共用针具史
曾有多个性伴侣
曾有过输血/血液制品史
曾接受过器官移植
其他
*
6. 您是否知道自己的乙肝感染状态?
知道（HBsAg:阳性/阴性 抗-HBs:阳性/阴性）
不知道
*
7. 您过去是否做过乙肝相关检测?
是（最近一次检测时间: 年，检测机构:医院/疾控中心/体检中心/其他）
否（未检测原因: ）
*
8. 如果本次检测发现您没有乙肝保护性抗体，您是否愿意接种乙肝疫苗?
非常愿意
比较愿意
无所谓
不太愿意
非常不愿意
*
9. 您不愿意接种乙肝疫苗的主要原因是?（可多选）【多选题】
不知道需要接种
担心疫苗有副作用
认为自己不会感染乙肝
疫苗价格贵
没有时间接种
之前接种过没有产生抗体
对疫苗安全性不信任
其它
【第五部分 乙肝疫苗接种史调查】
*
1. 您是否接种过乙肝疫苗?
是
否
记不清
*
2. 您总共接种过几剂乙肝疫苗?
1剂
2剂
3剂
4剂及以上
记不清
*
3. 您第一剂乙肝疫苗接种时间:
出生时
<1岁
1-6岁
7-17岁
18岁及以上
记不清
*
4. 您最后一剂乙肝疫苗接种时间:
<1年
1-3年
3-5年
5-10年
>10年
记不清
*
5. 您接种乙肝疫苗的主要原因:
国家免疫规划要求
学校/单位要求
医生建议
主动要求接种
其他
*
6. 您接种乙肝疫苗的地点:
社区卫生服务中心
医院
疾控中心
学校/单位医务室
其他
*
7. 您接种疫苗后是否检测过抗体?
是（抗体结果: 阳性/阴性）
否
记不清
*
8. 您的子女是否全程接种了3剂乙肝疫苗?
是（所有子女均全程接种）
部分子女接种
均未接种
无子女
【第六部分 健康状况调查】
*
1. 您是否有以下慢性疾病?（可多选，无则选"无"）【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
脂肪肝
酒精性肝病
自身免疫性疾病
肿瘤
慢性肾功能不全
其他肝病
其他
*
2. 您是否长期服用以下药物?（可多选）【多选题】
无
免疫抑制剂
糖皮质激素
抗肿瘤药物
抗结核药物
其他
*
3. 您是否有吸烟史?
否
是（吸烟年 ，平均 支/天）
已戒烟（戒烟时间）
*
4. 您是否有饮酒史?
否
是（饮酒时间；频率如一周/两次；主要饮用:白酒/啤酒/红酒）
已戒酒（戒酒时间）
*
5. 近3个月您是否有以下不适症状?（可多选）【多选题】
无
乏力
食欲减退
恶心
厌油
呕吐
腹胀
肝区疼痛
尿黄
皮肤巩膜黄染
皮肤瘙痒
其他
*
您是已纳入高危人群或为检测完和打算做检测人员？
是
否
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