连江县老年人健康与生活状况调查

1.您的年龄是: （最小值60）

2.您在连江县居住的时间:

A.不满1年

B.1年及以上

3.您的性别:

A.男

B.女

4.您目前的婚姻状况:

A.已婚有配偶

B.丧偶

C.离异

D.未婚

5.您目前的居住情况（谁跟您一起住）:

A.独居（自己一个人住）

B.仅与配偶同住

C.与子女或孙子女同住

D.住养老院

6.您的子女情况（针对连江外出务工现状）:

A.子女都在本县/身边

B.有子女在外地（打工/经商/出国）

C.偶尔回来

D.无子女

7.您是否有医生确诊的慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）?

A.无

B.有

8.您参加当地宗族或社区活动（如老人会、宗祠祭祀、广场舞等）的频率:

A.经常参加

B.偶尔参加

C.几乎不参加

9.您最近一个月通常晚上几点上床睡觉?（格式如21:30）

10.上床后，您通常需要多长时间才能睡着?

A.≤15分钟

B.16~30分钟

C.31~60分钟

D.≥60分钟

11.您最近一个月通常早上几点起床?（格式如06:00）

12.除去醒着躺在床上的时间，您每夜实际真正睡着大概有几个小时?（填写数字）

13.最近一个月，您在睡觉时是否因为以下原因遇到困扰?

	无	不到1次/周	1-2次/周	3次或以上/周
入睡困难（30min内不能入睡）
入睡困难（30min内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间起床上厕所
夜间起床上厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声大
咳嗽或鼾声大
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
身体疼痛不适
身体疼痛不适

14.最近一个月，您是否需要吃药（安眠药）才能睡着?

A.无

B.不到1次/周

C.1-2次/周

D.3次或以上/周

15.最近一个月，您白天的精神状态如何?

	无	偶尔(不到1次/周)	有时(1-2次/周)	经常(3次或以上/周)
是否在吃饭、开车或社交时感到极度困倦?
是否在吃饭、开车或社交时感到极度困倦?
是否感到做事情精力不足（提不起劲）?
是否感到做事情精力不足（提不起劲）?

16.总的来说，您觉得最近一个月的睡眠质量如何?

A.很好

B.较好

C.较差

D.很差

17.以下是描述心情的句子，请根据您最近一周的实际感受选择:

	从不	很少	有时	一直
您常感到与周围人的关系和谐吗?
您常感到与周围人的关系和谐吗?
您常感到缺少伙伴吗?
您常感到缺少伙伴吗?
您常感到没人可以信赖吗?
您常感到没人可以信赖吗?
您常感到寂寞吗?
您常感到寂寞吗?
您常感到属于朋友们中的一员吗?
您常感到属于朋友们中的一员吗?
您常感到与周围的人有许多共同点吗?
您常感到与周围的人有许多共同点吗?
您常感到与任何人都不亲密了吗?
您常感到与任何人都不亲密了吗?
您常感到您的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
您常感到您的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
您常感到想要与人来往、结交朋友吗?
您常感到想要与人来往、结交朋友吗?
您常感到与人亲近吗?
您常感到与人亲近吗?

	从不	很少	有时	一直
您常感到被人冷落吗?
您常感到被人冷落吗?
您常感到与别人来往毫无意义吗?
您常感到与别人来往毫无意义吗?
您常感到没有人很了解您吗?
您常感到没有人很了解您吗?
您常感到与别人隔开了吗?
您常感到与别人隔开了吗?
您常感到当您愿意时就能找到伙伴吗?
您常感到当您愿意时就能找到伙伴吗?
您常感到有人真正了解您吗?
您常感到有人真正了解您吗?
您常感到羞怯（不好意思）吗?
您常感到羞怯（不好意思）吗?
您常感到有人围着您但并不关心您吗?
您常感到有人围着您但并不关心您吗?
您常感到有人愿意与您交谈吗?
您常感到有人愿意与您交谈吗?
您常感到有人值得您信赖吗?
您常感到有人值得您信赖吗?