附录A K市城乡居民大病医疗保险制度实施效果调查问卷

亲爱的朋友您好:
您好！首先对您表示真挚的问候，感谢您参与此次关于大病医保的调查活动,为加强客户服务,提升客户满意度,推动共同富裕典范城市建设，构建大病医保全覆盖、生活安心大提高的健康城市,我们特开启此次问卷调查活动，希望能得到您的真实想法和宝贵意见，您的意见和建议将有助于我们不断提升服务水平。我们将对您的资料做好保密工作，谢谢您的参与！
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1.您的性别?
男
女
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2.您的年龄?
20岁及以下
21—40岁
41—60岁
60岁及以上
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3.您的受教育程度?
初中及以下
高中
专科
本科及以上
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4.您所在哪个县
金东区
婺城区
开发区
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5.您的职业是
农民
个体户
在校学生
企业员工
机关和事业单位人员
无固定职业或待业
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6.您的家庭状况是 【多选题】
有父亲
有母亲
有配偶
有子女
其他情况
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7.您的个人月收入?
3000元以下
3000-6000元
6001—9000元
9000元以上
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8.您个人的年均医疗支出?
1000元以下
1000—3000元
3001—5000元
5000以上
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9.您对自己的健康状况是否满意?
很满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
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10.请问您参加基本医疗保险了吗?
是
否
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11.您是否参保了大病保险?
是
否
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12.您的参保类型是
城乡居民
城镇职工
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13.您对自己现在的医疗保障水平满意吗?
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
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14.如果您现在没有购买大病保险，那您以后愿意购买大病保险吗?
愿意
不愿意
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15.您是否有为家人购买大病保险?
未曾购买
去年购买
今年有意续保
去年购买今年无意续保
家人替自己购买
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16.如果您想要购买大病保险或已经购买了大病保险，请选择您认为最重要的考虑因素。
个人因素(包括:职业，健康状况，生活习惯，年龄，受教育程度)
家庭因素(包括:家庭收入状况，家庭负债状况，家族病史，婚姻状况，子女人数)
心理认知状况(包括:对大病保险的了解程度，对规避大病风险的态度，对身边购买了大病保险的人的情况了解，对医疗保障的需求)
保险本身(包括:保障范围，起付标准、报销额度，报销便捷度，报销比例)
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17.您参加医保缴费的负担方式?
主要由家庭其他成员缴费
主要由个人缴费
家庭和个人共同缴费
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18.请问您今年享受到医保报销待遇了吗?
是
否
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19.您过去一年内 (重大疾病) 就诊次数为
0 次
1-3 次
4-7 次
7 次以上
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20.如果生病了，一般首选什么地方?
公立医院
社区医院
诊所
其他
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21.请问您参加医保后对就医安全感提高了吗?
是
否
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22.您认为大病保险对居民的意义?
减轻居民再遇到大病风险时负担
缓解因病致贫的情况
促进身心疾病
意义不大
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23.您认为大病保险政策对您的影响大吗?
影响很大
影响不大
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24.您是否知道 “大病保险”是一项国家政策?
知道
不知道
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25.请问您知道基本医疗保险 (大病保险/医疗救助/健康脱 贫综合保障) 是民生工程吗?
是
否
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26.您觉得，在现有的医疗环境下，重大疾病 (如:心脏病) 的平均治疗费用需要多少?
10万以下
10万到20万
20万到30万
30万以上
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27.请问您了解大病保险制度吗?
了解
不了解
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28.请问您是否愿意在之后通过网络等详细了解大病保险
愿意，马上就会去查阅
愿意，之后有时间再查阅
不愿意，已经非常了解
不愿意，与我和家人无关
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29.关于我市大病保险，您最关心的是什么?
哪些病可以纳入大病医保范围
哪些人是大病医保覆盖群体
如何办理大病保险
医保报销比例
缴费水平
其他
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30.您是否对我市慢病、特病认定方式方法有所了解?
了解
不了解
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31.您一般是通过什么渠道了解大病保险?
电视广告传媒
微信朋友圈
网络宣传
报纸
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32.您觉得政府在大病保险的宣传推广中应该怎样做
多拍公益广告和各种渠道的宣传
增加财政支持
加大在社区的宣传
其它
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33.您对大病保险总体是否满意?
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
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34.您对我市医保综合报销水平满意吗?
非常满意
满意
一般
不满意
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35.您对我市大病保险报销水平满意吗?
非常满意
满意
一般
不满意
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36.您对我市大病保险目前的缴费方式满意吗?
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
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37.您对我市大病保险目前的保障范围满意吗?
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
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38.您对我市大病保险目前的起付线、封顶线 满意吗?
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
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39.您对我市大病保险目前的报销程序满意吗?
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
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40.请问您对定点医疗机构提供的医疗服务满意吗?
满意
基本满意
不满意
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41.您对我市大病保险目前的宣传力度满意吗?
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
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42.您对我市大病保险目前的宣传渠道 (报纸 杂志、 电视广播、社区宣传等) 满意吗?
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
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