农村老年人养老状况与需求调查问卷

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1. 您的性别:
男
女
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2. 您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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3. 您目前的婚姻状况:
已婚且配偶健在
丧偶
离异
未婚
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4. 您目前共同居住的人员:
独自居住
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
其他
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5. 您的主要经济来源（可多选）:【多选题】
子女赡养
养老金
劳动收入
政府补贴
储蓄
其他
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6. 您是否参加了养老保险?
是
否
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7. 您是否参加了新型农村合作医疗（新农合）?
是
否
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8. 您看病的费用主要来源是:
自己承担
子女承担
医保报销
政府救助
其他
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9. 您目前的健康状况如何?
良好，生活完全自理
一般，需要偶尔帮助
较差，需要经常照顾
很差，完全需要他人照料
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10. 您日常生活中最大的困难是（可多选）:【多选题】
经济困难
身体不适，就医不便
孤独寂寞
日常生活照料
其他
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11. 您最希望获得哪些养老服务（可多选）?【多选题】
日常照料服务
医疗保健服务
文化娱乐活动
心理慰藉服务
法律援助
其他
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12. 您目前参与社区活动的情况:
经常参与
偶尔参与
很少参与
从未参与
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13. 您希望社区提供哪些老年活动（可多选）?【多选题】
健康讲座
文化娱乐活动
体育锻炼
兴趣小组
其他
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14. 您认为理想的养老方式是什么?
家庭养老，由子女照顾
社区养老，居家但享受社区服务
机构养老（如养老院）
其他（请注明）
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15. 您是否愿意入住养老机构?
愿意
不愿意
视情况而定
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16. 如果您不愿意入住养老机构，主要原因是（可多选）:【多选题】
费用太高
担心服务质量
舍不得离开家
怕别人议论
子女不同意
其他
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17. 您对改善农村老年人养老条件有什么建议?
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