“韧航伴童”夏令营报名表

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1.
是否已仔细阅读并理解本次活动介绍？
是
否
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2.
是否同意孩子参与本次活动并授权活动方使用照片/视频？
同意
不同意
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3.
监护人姓名
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4.
监护人联系方式
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5.
儿童姓名
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6.
儿童性别
男
女
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7.
儿童年龄
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8.
儿童就读学校及年级
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9.
家庭住址
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10.
您的孩子是否为留守儿童
是
否
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11.
孩子目前与谁共同生活【多选题】
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲戚
独自生活
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12.
是否确认能全程参与7月13-7月16日共四天的夏令营活动
是，能全程参与
部分参加（请注明可参加日期）
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13.
儿童有无特殊注意事项？（如过敏史、疾病史、禁忌食物等）
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14.
您对孩子参与本次活动有什么期望或想对团队说的话吗？
问卷星提供技术支持
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