C问卷二：入组基线信息

1.
姓名: *
*
2.
填表日期： _____年____月____日
3.
入组编号: *
分组+入组年月日+姓名首拼，如A20260701ZJ
4.
入组日期: 年月日*
*
5.
年龄为（ ）岁
6.
身高 cm*
7.
体重 kg*
*
8.
您是否有以下疾病：【多选题】
慢性咳嗽
高血压
糖尿病
高脂血症
其他
*
9.
您是否有过盆腔/腹部手术病史：
是
否
10.
生育史：孕次 次，产次 次（其中足月产次，巨大儿产次）*
*
11.
您的分娩方式：
顺产
剖宫产
二者均有
*
12.
顺产 ______ 次
*
13.
剖宫产 ______ 次
14.
最大新生儿体重kg （如未知填ND）*
*
15.
绝经状态：
未绝经
已绝经
*
16.
抽烟：
从不
已戒
偶尔
经常
*
17.
饮酒: 
从不
已戒
偶尔
经常
18.
（由医生填写）基线MS-MEP检测报告:
个体化运动阈值MT:运动阈值(MT):% ，
后续随访固定刺激强度值:% (基线MT)，潜伏期 ms，波幅μV。
阶梯强度募集曲线采集:刺激强度35%:潜伏期(ms):，波幅(μV);刺激强度65%:潜伏期(ms)，波幅(μV);刺激强度90%:潜伏期(ms)，波幅(μV)。
*
*
19.
此次拟行手术方式：
*
20.
您的电话号码：
*
21.
您的电子就诊卡号：
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