衰弱前老年人健康促进行为调查问卷

*

一、躯体衰弱评估(FRAILScale,FS).

1.过去一个月,是否经常感觉疲乏无力
1.过去一个月,是否经常感觉疲乏无力
2.独自一人、在不使用助行器的情况下,连续爬10个台阶是否有困难
2.独自一人、在不使用助行器的情况下,连续爬10个台阶是否有困难
3.独自一人、在不使用助行器的情况下,持续行走200-300米是否有困难
3.独自一人、在不使用助行器的情况下,持续行走200-300米是否有困难
*
4.1您患有哪些慢性病?(可多选)【请选择1-21项】
高血压
糖尿病
冠心病
心绞痛
心肌梗死
充血性心力衰竭
慢性支气管炎
慢性肺部疾病
脑出血
脑梗塞
脑中风
风湿病
关节炎
骨质疏松
哮喘
甲状腺疾病
白内障
青光眼
癌症
肾脏疾病
其他
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4.2医生曾告诉您存在5种以上如下疾病:【多选题】
高血压
糖尿病
癌症
慢性肺部疾病
心肌梗死
充血性心力衰竭
心绞痛
哮喘
关节炎
中风
肾脏疾病
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5.1“您现在的体重是多少?
*
5.2去年体重是多少?
*
5.(1年前体重-现在的体重)/过去体重≥5%
二、一般资料问卷:
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1、出生日期:__年__月__日
*
2.性别
*
3、民族:
汉族
其他:
*
4、您的宗教信仰是:
(1)无
(2)佛教
(3)道教
(4)基督教
(5)天主教
(6)伊斯兰教
(7)其他
*
5、您上了几年学?__年
*
6、婚姻状况:
(1)已婚,原配
(2)未婚
(3)丧偶
(4)离婚
(5)再婚
*
6.1过去一年,您经历过哪些生活事件?(可多选)【请选择1-7项】
(1)亲人去世
(2)自己患严重疾病
(3)亲人患严重疾病
(4)离婚或亲密关系结束
(5)交通事故
(6)其他:
*
7、您的医药费支付方式:【请选择1-5项】
(1)公费医疗
(2)城镇职工医保
(3)城镇居民医保
(4)自费
(5)其他
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8、您60岁以前从事什么职业:【请选择1-12项】
(1)专业技术人员(工程师、技工、教师、律师、医生等)
(2)国家或地方行政机关干部
(3)国家或地方行政机关职员
(4)事业单位职员
(5)企业员工
(6)商业、服务业人员
(7)个体从业人员
(8)私营企业主
(9)工人
(10)农民
(11)无业人员
(12)其他
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9、您现在的居住方式是?
(1)与家人同住
(2)独居(跳问12)
(3)养老院(跳问13)
*
10、和您一起住的都有谁(可多选):【请选择1-9项】
(1)配偶
(2)子女
(3)子女的配偶
(4)孙子女
(5)孙子女的配偶
(6)重孙子女
(7)兄弟姐妹
(8)父母或岳父母
(9)其他
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11、您现在有几个孩子?儿子__个,女儿__个。
*
12、您是否有孩子住在附近,包括本村(街道),本乡(区),不包括邻近县(市)或其他较远地方
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13、您希望哪一种居住方式?
(1)独居(或仅与配偶居住),子女在不在附近无所谓
(2)独居(或仅与配偶居住),子女最好住在附近
(3)与子女一起居住
(4)敬老院、老年公寓和福利院
(5)白天在社区日间照料中心,晚上回家
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14、您现在是否需要入住养老院?
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15、您现在主要的生活来源是什么?(单选)
(1)退休金或养老金
(2)配偶
(3)子女/孙子女
(4)其他亲属
(5)政府或社团补助
(6)自己劳动或工作
(7)其他(请注明)
16、您每月总收入(含个人收入、配偶供养、子女供养、政府补助等)是元。*
*
17、您的生活在当地比较起来,属于:
(1)很富裕
(2)比较富裕
(3)一般
(4)比较困难
(5)很困难
*
18、18.1您最近一个月去找医生看病(或去门诊看病)__次
*
18.2您过去一年去找医生看病(或去门诊看病)__次
*
18.3您过去一年住院__次
*
18.4最近一年内,您急诊治疗__次
*
19.您是否患有经医生诊断的慢性病?
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20、睡眠状况:
(1)差,有睡眠障碍,影响日常生活或引起焦虑、抑郁;
(2)一般,有睡眠障碍,不影响日常生活,不引起焦虑、抑郁;
(3)良好,无睡眠障碍
*
21、您现在身体所经历的疼痛和下列哪个表情相符合?
*
22.您的身体疼痛持续多长时间了?
有 年 月 天
*
23、您的疼痛是属于以下哪种情况:
(1)每天疼
(2)经常疼
(3)有时疼
(4)偶尔疼
*
24、您的疼痛部位是:
(1)头部
(2)颈、肩部
(3)上肢
(4)腰、背部
(5)腹部
(6)下肢
(7)其他_
*
25、您是否服用止痛药?
是(止疼药数量为 ,未服用为0)
*
26、您过去四个星期疼痛的程度是?
(1)无
(2)极轻
(3)轻度
(4)中度
(5)重度
(6)极重度
*
27、在过去四个星期,您的身体疼痛对您日常工作和家务有多大影响?
(1)毫无
(2)很少
(3)有一些
(4)较大
(5)极大
*
28、您的饮食习惯主要以下列哪种为主?(可多选)【请选择1-6项】
(1)荤素均衡
(2)荤食为主
(3)素食为主
(4)嗜盐
(5)嗜油
(6)嗜糖
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29、过去三个月内,是否因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?
(0)食量严重减少(>75%);
(1)食量中度减少;
(2)食量没有改变(<土10%)
*
30、最近6个月,您体重是否下降了很多(半年内的任意1个月内下降≥3kg或2个月下降≥6kg,排除刻意减重)?
*
31、总的来说,您认为自己的生活方式是?
(1)健康
(2)一般(不好不坏)
(3)不健康
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三、老年人健康促进行为量表

从不偶尔经常总是
我每天早晨吃早餐
我每天早晨吃早餐
我每天主动少量多次饮水
我每天主动少量多次饮水
我每天进食定时、定量,细嚼慢咽
我每天进食定时、定量,细嚼慢咽
我每天吃多种食物(如:谷类、鱼肉蛋豆、牛奶、水果、蔬菜、少量脂肪)
我每天吃多种食物(如:谷类、鱼肉蛋豆、牛奶、水果、蔬菜、少量脂肪)
我每天进食300-500g蔬菜
我每天进食300-500g蔬菜
我每天至少进食1-2种水果
我每天至少进食1-2种水果
我每天50-100g粗粮
我每天50-100g粗粮
我每天食盐量低于5g
我每天食盐量低于5g
我保持充足的睡眠
我保持充足的睡眠
每天饭后清洁口腔
每天饭后清洁口腔
从不偶尔经常总是
每天睡觉前后清洁口腔
每天睡觉前后清洁口腔
我每天锻炼30min
我每天锻炼30min
我每周锻炼3次,每次至少30min
我每周锻炼3次,每次至少30min
我穿合脚且防滑的鞋子
我穿合脚且防滑的鞋子
我与亲朋好友沟通交流
我与亲朋好友沟通交流
我参与社区团体活动(如:太极、散步、游泳、八段锦、志愿者等)
我参与社区团体活动(如:太极、散步、游泳、八段锦、志愿者等)
我积极融入社区,主动关心、帮助他人和邻居
我积极融入社区,主动关心、帮助他人和邻居
我参与卫生保健方面的教育课程
我参与卫生保健方面的教育课程
我每年做1次体检
我每年做1次体检
我近1年有胆固醇,并知晓结果
我近1年有胆固醇,并知晓结果
我近1年有测血压,并知晓结果
我近1年有测血压,并知晓结果
我近1年有测血糖,并知晓结果
我近1年有测血糖,并知晓结果
四、心理一致感量表:
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1、你是不是常常觉得自己对周围发生的事并不关心?

①从来没有过
②很少
③较少
④说不清
⑤有时候
⑥较多
⑦经常
*
2、你本来以为很了解的人做出让你意外的行为,这种情况在过去是不是经常发生?
①从来没有过
②几乎没有
③很少
④说不清
⑤发生过
⑥比较多
⑦经常发生
*
3、你信任的人却让你失望,这种情况是不是经常发生?
①从来没有过
②几乎没有
③很少
④说不清
⑤发生过
⑥比较多
⑦经常发生
*
4、你是不是经常感到自己受到不公正的对待?
①从来没有过
②几乎没有
③很少
④说不清
⑤偶尔有这种感觉
⑥有这种感觉
⑦常感到如此
*
5、你是不是经常感到自己处于陌生的、不知如何是好的环境中?
①经常
②有时候
③个别时候
④说不清
⑤较少
⑥很少
⑦几乎没有或从没有
*
6、你是否经常有非常复杂的、混合的感情和念头?
①非常频繁
②经常
③有时候
④说不清
⑤较少
⑥很少
⑦几乎没有或从没有
*
7、你是不是经常产生自己不愿产生的情绪?
①非常频繁
②经常
③有时候
④说不清
⑤较少
⑥很少
⑦几乎没有成从没有
*
8、很多人,哪怕是很有天分的人,有时在一定环境下也会感到很失落的,在过去的经历中,你是否常有这种感受?
①从来没有过
②很少
③较少
④说不清
⑤有时候
⑥较多
⑦经常
*
9、每天做的这些事没什么意义,你产生这种想法的频率是?
①非常频繁
②经常
③有时候
④说不清
⑤较少
⑥很少
⑦几乎没有或从没有
*
10、你是不是常有失控的感觉?
①非常频繁
②经常
③有时候
④说不清
⑤较少
⑥很少
⑦几乎没有或从没有
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11、到目前为止,你的生活:
①根本没有目标
②没什么目标
③不太有目标
④说不淸
⑤有生活目标
⑥生活目标比较明确
⑦生活目标非常明确
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12、当遇到问题或事情,你发现自己一般都会:
①低估或高估了它的重要性
②很难估计准
③估计有点不准
④说不清
⑤比较准确地评价这件事
⑥准确评价这件事
⑦非常正确地评价它
*
13、做那些你每天都做的事,对于你来说:
①是极大的快乐和满足
②较快乐满意
③有点快乐
④说不清
⑤有点不快
⑥很不愉快
⑦是痛苦和烦恼的源泉
五、一般抗性资源:
一)认知及认知衰弱:
*
1.您的记忆力有没有问题:
(1)是
(2)否
*

2.认知

认知状态:(1)完整(2)轻度(3)中度(4)重度

【多选题】
正确错误
1.今天是几号? (年、月、日都对才算正确。)
1.今天是几号? (年、月、日都对才算正确。)
2.今天是星期几? (星期对才算正确。)
2.今天是星期几? (星期对才算正确。)
3.这是什么地方? (对所在地有任何描述都算正确:说“我的家”或正确说出城镇都可接受。)
3.这是什么地方? (对所在地有任何描述都算正确:说“我的家”或正确说出城镇都可接受。)
4-1.您的电话号码是多少?(经确认电话号码无误即算正确;或在会谈时,能在两次间隔较长的时间内重复相同的号码即算正确。如长辈没有电话号码问4-2的问题。)
4-1.您的电话号码是多少?(经确认电话号码无误即算正确;或在会谈时,能在两次间隔较长的时间内重复相同的号码即算正确。如长辈没有电话号码问4-2的问题。)
4-2.您住在什么地方?
4-2.您住在什么地方?
5.您多大年纪了? (年龄与出生年月日符合才算正确。)
5.您多大年纪了? (年龄与出生年月日符合才算正确。)
6.您的出生年月日? (年、月、日都对才算正确。)
6.您的出生年月日? (年、月、日都对才算正确。)
7.现任的主席是谁? (姓氏正确即可。)
7.现任的主席是谁? (姓氏正确即可。)
8.前任的主席是谁? (姓氏正确即可。)
8.前任的主席是谁? (姓氏正确即可。)
9.您母亲叫什么名字? (不需要特别证实,只需长辈说出一个与他不同的女性姓名即可。)
9.您母亲叫什么名字? (不需要特别证实,只需长辈说出一个与他不同的女性姓名即可。)
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3.认知储备(CRIq)
CRI-教育 您的受教育经历年限
*
 CRI-教育  您的职业培训年限(≥6个月才算)
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CRI-职业活动(在您从事过的职业后面写上相应年限,在一个类别从事过多种职业年限可相加)
年限(以五年为单位,不满5年按5年算,例如5,10,15,等)
1.低技能手工工作(农场工作,园丁,女佣,看门人,服务员,司机,机修工,水管工,呼叫中心接线员,保姆等)
1.低技能手工工作(农场工作,园丁,女佣,看门人,服务员,司机,机修工,水管工,呼叫中心接线员,保姆等)
2.熟练手工工作(工匠、厨师、店员、裁缝、代表、军人/女兵、美发师、文员、护士等)
2.熟练手工工作(工匠、厨师、店员、裁缝、代表、军人/女兵、美发师、文员、护士等)
3.熟练非体力工作(企业主、白领员工、销售代理、神父或和尚/尼姑、房地产中介、幼儿园教师、音乐家等
3.熟练非体力工作(企业主、白领员工、销售代理、神父或和尚/尼姑、房地产中介、幼儿园教师、音乐家等
4.专业职业(小公司董事总经理、律师、合格的自由职业人士、承包商、医生、教师、工程师等)
4.专业职业(小公司董事总经理、律师、合格的自由职业人士、承包商、医生、教师、工程师等)
5.高度负责任或高智商的职业(大公司总经理、高级经理、法官、大学教授、外科医生、政治家等)
5.高度负责任或高智商的职业(大公司总经理、高级经理、法官、大学教授、外科医生、政治家等)
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CRI-休闲活动

1.读报纸杂志(每周频率)

经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
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2.家务劳动(每周频率)

经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
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3.驾驶(每周频率)
经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
*
4.休闲活动(每周频率)
经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
*
5.学习新技术(每周频率)
经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
*
6.社交活动(每月频率)
经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
*
7.观看电影、歌剧等(每月频率)
经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
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8.园艺、手工、刺绣、针织等(每月频率)
经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
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9.照顾老人或小孩(每月频率)
经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
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10.志愿活动(每月频率)
经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
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11.艺术活动(写字、画画、唱歌等)(每月频率)
经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
*
12.展览、音乐会、参加会议(每年频率)
经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
*
13.度假(至少持续几天)(每年频率)
经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
*
14.读书(每年频率)
经常/总是(≥3次)
从不/偶尔(≤2次)
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15.饲养宠物
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16.管理银行账户
*
17.后代
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自我效能感问卷

完全不正确有点正确多数正确完全正确
如果我尽力去做的话,我总是能够解决问题
如果我尽力去做的话,我总是能够解决问题
即使别人反对我,我仍有办法取得我所要的
即使别人反对我,我仍有办法取得我所要的
对我来说,坚持理想和达成目标是轻而易举的
对我来说,坚持理想和达成目标是轻而易举的
自信能有效地应付任何突如其来的事情
自信能有效地应付任何突如其来的事情
以我的才智,我定能应付意料之外的情况
以我的才智,我定能应付意料之外的情况
如果我付出必要的努力,我一定能解决大多数的难题
如果我付出必要的努力,我一定能解决大多数的难题
我能冷静地面对困难,因为我信赖自己处理问题的能力
我能冷静地面对困难,因为我信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时,我通常能找到几个解决方法
面对一个难题时,我通常能找到几个解决方法
有麻烦的时候,我通常能想到一些应付的方法
有麻烦的时候,我通常能想到一些应付的方法
无论什么事在我身上发生,我都能应付自如
无论什么事在我身上发生,我都能应付自如
*
(三)简易应对方式量表(SCSQ):遇到挫折和打击时可能采取的态度和方法
不采取偶尔采取有时采取经常采取
1.尽量看到事物好的一面
1.尽量看到事物好的一面
2.改变自己的想法,重新发现生活中什么重要
2.改变自己的想法,重新发现生活中什么重要
3.不把问题看得太严重
3.不把问题看得太严重
4.坚持自己的立场,为自己想得到的而努力争取
4.坚持自己的立场,为自己想得到的而努力争取
5.找出几种不同的解决问题的方法
5.找出几种不同的解决问题的方法
6.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
6.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
7.试图休息,暂时抛开烦恼
7.试图休息,暂时抛开烦恼
8.通过工作学习或一些其他活动解脱
8.通过工作学习或一些其他活动解脱
9.与知心朋友交谈,倾诉内心烦恼
9.与知心朋友交谈,倾诉内心烦恼
10.向亲戚、朋友或者同学寻求建议
10.向亲戚、朋友或者同学寻求建议
不采取偶尔采取有时采取经常采取
11.改变原来的一些做法或自己的一些问题
11.改变原来的一些做法或自己的一些问题
12.借鉴别人处理类似困难情景的办法
12.借鉴别人处理类似困难情景的办法
13.寻求业余爱好,积极参加文体活动
13.寻求业余爱好,积极参加文体活动
*14.认为时间会改变现状,唯一要做的便是等待
*14.认为时间会改变现状,唯一要做的便是等待
*15.试图忘记整个事情
*15.试图忘记整个事情
*16.依靠别人解决问题
*16.依靠别人解决问题
*17.接受现实,因为没有其他办法
*17.接受现实,因为没有其他办法
*18.幻想可能会发生奇迹改变现状
*18.幻想可能会发生奇迹改变现状
*19.自己安慰自己
*19.自己安慰自己
*20.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
*20.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
*

(四)社会支持测量量表

没有1个2个3-4个5-8个9个以上
1.您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系
1.您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系
2.您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事
2.您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事
3.当您需要时,有几个家人/亲戚可以给您提供帮助
3.当您需要时,有几个家人/亲戚可以给您提供帮助
4.您一个月至少能与几个朋友见面或联系
4.您一个月至少能与几个朋友见面或联系
5.您能和几个朋友放心地谈您的私事
5.您能和几个朋友放心地谈您的私事
6.当您有需要时,有几个朋友可以给您提供帮助
6.当您有需要时,有几个朋友可以给您提供帮助
*
1.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
A一个也没有
B1-2个
C3-5个
D6个或6个以上
*
2.近一年来您:(只选一项)
A.远离家人,且独居一室。
B.住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起。
C.和同学、同事或朋友住在一起。
D.和家人住在一起。
*
3.您与邻居:(只选一项)
A.相互之间从不关心,只是点头之交。
B.遇到困难可能稍微关心。
C.有些邻居很关心您。
D.大多数邻居都很关心您。
*
4.您与同事:(只选一项)
A.相互之间从不关心,只是点头之交。
B.遇到困难可能稍微关心。
C.有些同事很关心您。
D.大多数同事都很关心您。
*
5.从家庭成员得到的支持和照顾
极少一般全力支持
夫妻
夫妻
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姊妹
兄弟姊妹
其他成员
其他成员
*
6.过去,在您遇到急难情况时,您曾经得到经济支持和解决实际问题的帮助来源有()(选择A则直接跳到第7题,选B则继续选择具体来源)
A无来源
B有来源
*
有下列那些来源(多选)()【请选择1-8项】
A妻子(丈夫)或恋人
B父母亲
C朋友
D同事
E直接领导
F工会等官方或半官方组织H宗教、社会社团等非官方组织
G宗教、社会社团等非官方组织
H其他(请列出)
*
7.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有()(选择A则直接跳到第8题,选B则继续选择具体来源)
A无来源
B有来源
*
有下列那些来源(多选)()【多选题】
A、配偶;
B、其他家人;
C、朋友;
D、亲戚;
E、同事;
F、工作单位;
G、党团工会等官方或半官方组织;
H、宗教,社会团体等非官方组织;
I、其他(请列出)
*
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
A、从不向任何人诉述。
B、指向关系极为密切的1-2个人诉述。
C、如果朋友主动询问,您会说出来。
D、主动诉述自己的烦恼已获得支持和理解。
*
9、您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
A.只靠自己不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人亲友组织求援
*
10、对于团体(如党团组织,宗教组织工会学生会等)组织活动,您:(只选一项)
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
*

(五)社会衰弱量表(HALFT)

1.1 年内是否有帮助朋友或家人做事情?
1.1 年内是否有帮助朋友或家人做事情?
2.在过去的一年中,你是否参与了社交或娱乐活动?
2.在过去的一年中,你是否参与了社交或娱乐活动?
3.你的当前收入是否足以维持一年的生活开销?
3.你的当前收入是否足以维持一年的生活开销?
4.在过去的一周中,你是否有可以交谈问题的人?
4.在过去的一周中,你是否有可以交谈问题的人?
*
5.在过去的一周中,你是否感到孤独?
*

七、心理衰弱指数

       第一部分

(1)<1天(2)1-2天(3)3-4天(4)5-7天
1.您是否感到很沮丧
1.您是否感到很沮丧
2.您是否被事情困扰
2.您是否被事情困扰
3.您是否很难把注意力集中在正在做的事情上
3.您是否很难把注意力集中在正在做的事情上
4.我觉得做任何事都很费劲。
4.我觉得做任何事都很费劲。
5.我感到孤独
5.我感到孤独
6.跟以前相比,您是否感觉没有力气了
6.跟以前相比,您是否感觉没有力气了
*
第二部分
正确错误
7.您所在的省份是什么?
7.您所在的省份是什么?
8.今年是几几年?
8.今年是几几年?
9.您的国家叫什么名字?
9.您的国家叫什么名字?
10.现在是什么季节?
10.现在是什么季节?
*
第三部分
(1)没有困难(2)有困难但还能做到(3)有困难需要帮助(4)不能做到
11.从椅子上站起来困难
11.从椅子上站起来困难
12.跑步或慢跑1公里左右有困难
12.跑步或慢跑1公里左右有困难
13.功能受限(拉伸的限制)
13.功能受限(拉伸的限制)
第四部分
(1)非常容易(2)比较容易(3)有点困难(4)比较困难(5)几乎无法识别
14.记忆障碍:您能识别出家人和朋友吗?
14.记忆障碍:您能识别出家人和朋友吗?
15.您能记住家人和朋友的名字吗?
15.您能记住家人和朋友的名字吗?
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